Глава 4

Кариес зуба. Определение. Классификация кариозных полостей

По Блеку. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей

При кариесе

Кариес - инфекционный патологический процесс в твердых тканях зуба,

возникающий после прорезывания зубов в результате сочетанного

воздействия неблагоприятных внешних и внутренних, общих и

местных факторов, начинающийся с очаговой деминерализации

эмали, приводящий к деструкции эмали и дентина с образованием

дефекта (кариозной полости) и вызывающий при отсутствии

лечения развитие воспалительных осложнений со стороны пульпы и

периодонта.

Считается, что для возникновения кариеса зуба необходимо определенное время и три обязательных условия:

1) наличие бактериального зубного налета (биопленки) - колоний кариесогенной микрофлоры (Str.mutans, Str.sanguis, Lactobacillus и т.д.), фиксированных на поверхности эмали зуба;

2) поступление с пищей и задержка на поверхности эмали зубов легкоусвояемых углеводов;

3) снижение индивидуальной кариесрезистентности - устойчивости тканей зуба и организма в целом к воздействию кариесогенных факторов.

Согласно современным взглядам, кариес возникает в результате патогенного воздействия микробного зубного налета на эмаль зуба.

Механизм этого процесса следующий:

При приеме легкоусвояемой углеводистой пищи происходит ее ферментация микрофлорой зубного налета с образованием органических кислот, при этом концентрация кислот на поверхности эмали возрастает в десятки раз и становится достаточной для растворения ее неорганической основы - кристаллов гидроксиапатита. В результате развивается очаговая деминерализация эмали - начальный кариес. Кариозные поражения развиваются в местах, где имеются условия для накопления зубного налета.

В дальнейшем микроорганизмы разрушают органический матрикс эмали и дентин, приводя к образованию кариозной полости.

Кариозная полость бывает заполнена пищевыми остатками, микроорганизмами, компонентами ротовой жидкости, разрушенным дентином. Стенки ее покрыты деминерализованным, пигментированным и сильно инфицированным дентином. Данные участки относятся к зоне распада и деминерализации и обязательно должны быть удалены в процессе препарирования кариозной полости.

Между дном кариозной полости и полостью зуба расположена зона прозрачного дентина. Это - склерозированный дентин, в котором просвет дентинных канальцев заполнен солями кальция, вплоть до полной их обтурации, что создает барьер для проникновения патогенных микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада в пульпу. Образование зоны склерозированного (прозрачного) дентина является защитной реакцией зуба и организма в целом на кариозное поражение. Поверхностные слои этой зоны, как правило, инфицированы, поэтому они должны быть удалены при препарировании. Между зоной прозрачного дентина и полостью зуба имеется более или менее выраженная зона интактного, видимо неизмененного дентина. По мере углубления кариозного поражения толщина этой зоны уменьшается.

Границы полости при препарировании должны создаваться в пределах зоны прозрачного и интактного дентина, а перед пломбированием полость должна быть обработана антисептиками.

Изменения со стороны пульпы зуба фиксируются уже на стадии поражения кариозным процессом эмалево-дентинной границы и прогрессируют по мере углубления кариозной полости. При этом в полости зуба в участках, соответствующих локализации кариозного поражения, происходит отложение заместителъного дентина, отличающегося повышенной минерализацией и неправильным (иррегулярным) расположением дентинных канальцев. Отложение заместительного дентина считается защитной реакцией пульпы на развитие и прогрессирование кариозного процесса в дентине.

Изменения в пулъпе при кариесе проявляются атрофией одонтобластов, лимфоидной и гистиоцитарной инфильтрацией глубжележащих

слоев пульпы, прогрессирующими изменениями микроциркуляторного русла.

Классификация кариеса.

В клинике терапевтической стоматологии обычно применяется классификация кариеса в зависимости от глубины поражения:

- кариес в стадии пятна

- поверхностный кариес

- средний кариес

- глубокий кариес.

При отсутствии адекватного лечения кариеса происходит постепенное углубление полости, частичное разрушение коронковой части зуба, развитие воспалительной реакции со стороны пульпы - пулъпит. Затем, после гибели пульпы, возникает воспалительно-деструктивный процесс в тканях, расположенных в области верхушки корня зуба – периодонтит.

Классификация Блека:

I класс – полости, расположенные в фиссурах жевательной поверхности моляров и премоляров, а также в слепых ямках моляров и верхних резцов;

II класс – полости, расположенные на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров;

III класс – полости на контактных (апроксимальных) поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края и угла коронки;

IV класс - полости на контактных (апроксимальных) поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края и угла коронки;

V класс – полости в пришеечной области всех групп зубов;

VI класс – полости на режущем крае фронтальных и на вершинах бугров боковых зубов.

Общая симптоматика кариеса зубов:

1. Косметический дефект.

2. Наличие полости в зубе.

3. Застревание пищи в кариозной полости.

4. Боли в зубе от химических, температурных, механических раздражителей различной интенсивности и продолжительности.

5. Запах изо рта.

При наличии кариозной полости основным методом лечения кариеса зуба в настоящее время является препарирование и пломбирование полости с восстановлением анатомической формы зуба, а также его функциональных и эстетических характеристик.

Препарирование - лечебное стоматологическое воздействие на твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и технологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также надежную фиксацию, эстетичность и эффективность наложенной пломбы.

В настоящее время существуют различные способы препарирования твердых тканей зуба:

1. механический способ - препарирование с применением боров

и ручных инструментов - в настоящее время является

наиболее распространенным и популярным;

2. химико-механический способ - использование химических препаратов,

разрушающих пораженные кариозным процессом ткани,

которые затем удаляются ручными инструментами. (Применение геля «Carisolv», который вызывает размягчение пораженных кариесом твердых тканей. Затем полость механически очищают ручными инструментами. Состав: 0,95% гипохлорит натрия, смесь аминокислот – лейцин, лизин, глутаминовая кислота);

3. пневмокинетический способ - является разновидностью метода

пескоструйной обработки. Он заключается в направленной

подаче на препарируемые ткани зуба через специальные

наконечники струи аэрозоля, содержащего воду и

абразивное средство - частицы оксида алюминия

повышенной абразивности. При этом избирательно

удаляются ткани, ослабленные кариозным процессом;

4. акустический способ - использование звуковых и ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения, удаляя ослабленные кариозным процессом ткани и обрабатывая стенки полости;

5. лазерный способ - использование специальных лазеров, предназначенных

для обработки кариозных полостей и твердых тканей зуба.

Инструменты для препарирования кариозных полостей

механическим способом.

Для препарирования кариозных полостей предназначены стоматологические инструменты:

1) стоматологические наконечники;

2)боры и вращающиеся абразивные инструменты;

3)ручные инструменты для обработки кариозных полостей.

Выбор тактики препарирования.

Проводится с учетом активности «кариозного процесса», уровня материально-технической оснащенности клиники, свойств применяемых материалов, а также квалификации врача и особенностей организации его работы.

Впервые медицински обоснованная тактика препарирования кариозных полостей с учетом свойств применяемых пломбировочньн материалов и направленная на снижение риска развития рецидивного кариеса была разработана американским дантистом Блеком (В1асk G.V.) в конце XIX в. Согласно концепции Блека, выпуклые, гладкие поверхности зуба (бугры, экватор, закругления коронки) очищаются хорошо, кариесогенные микроорганизмы на них не фиксируются, кариозные поражения не развиваются. Эти участки Блек называл «иммунными зонами». В то же время на зубе имеются участки, на которых существуют благоприятные условия для фиксации кариесогенной микрофлоры - фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область. Эти участки Блек называл «кариесреактивньши (кариесвосприимчивыми) зонами» и предлагал иссекать при препарировании кариозной полости.

• Метод «профилактического расширения» по Блеку предусматривает широкое иссечение кариесвосприимчивых участков, в том числе и здоровых тканей зуба, до «иммунных зон» с созданием обширной полости ящикообразной формы.

Достоинства данного метода:

- долговечность пломб

- низкая частота рецидивного кариеса

- возможность выработки унифицированных подходов к препарированию полостей.

Недостатки метода:

- большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба

- уменьшение прочности коронки

- большие затраты времени.

• Метод «биологической целесообразности» был разработан И.Г. Лукомским в 50-х годах XX века и предусматривает максимальное сохранение здоровых тканей зуба.

При препарировании иссекаются только пораженные кариозным процессом ткани зуба, максимально сохраняя ткани, не имеющие признаков кариозного поражения. Полость при этом получается минимального размера, а фиссуры, находящиеся рядом с полостью и не имеющие на момент лечения признаков кариозного поражения, остаются незапломбированными.

Достоинства этого метода:

- сохранение непораженных тканей зуба

- простота

- меньшие трудозатраты и затраты времени.

Недостаток метода:

- недолговечность пломб (высокая частота рецидива на соседних участках и по краю пломбы).

Метод «биологической целесообразности» в настоящее врем» применяют в основном при вынужденном использовании пломбировочных материалов с неудовлетворительными физико-механическими свойствами, в первую очередь силикофосфатных цементов, для «уменьшения» потери твердых тканей зуба при последующих заменах пломб.

• Метод « профилактического пломбирования» предполагает минимальное иссечение здоровых тканей зуба в сочетании с пломбированием до «иммунных» зон, т.е. комбинацию пломбирования полости с профилактическим запечатыванием фиссур (инвазивным или неинвазивным).

Метод был разработан в конце XX века после появления композитов и стеклоиономерных цементов (СИЦ). При проведении метода учитываются особенности применяемых пломбировочных материалов и состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента. Метод ориентирован на применение СИЦ и композитов. свойства которых позволяют пломбировать ими полости неправильной, «неклассической» формы (небольшой глубины, с закругленным или ступенчатым дном).

При проведении «метода профилактического пломбирования кариозная полость формируется до видимо здоровых тканей, а фиссуры «раскрываются» только в пределах эмали. При этом получается полость «неклассической» формы. В процессе пломбирования фиссуры герметизируются текучим композитом, а полость – традиционным композитом.

Этапы препарирования кариозных полостей.

Перед препарированием кариозной полости для снятия эмоционального напряжения пациента и болевых ощущений в процессе лечения проводят премедикацию ( назначение пациентам успокаивающих средств, иногда малых транквилизаторов) и обязательное обезболивание ( в зависимости от групповой принадлежности зуба применяют тот или иной вид анестезии).

Препарирование кариозных полостей предусматривает последовательное выполнение пяти взаимосвязанных этапов:

1. Раскрытие кариозной полости - иссекаются нависающие края эмали, не имеющие под собой плотного здорового дентина, удаляются «старые» пломбы, не отвечающие клиническим требованиям.

Цель данного этапа - обеспечение доступа для дальнейших манипуляций и хорошего обзора полости.

Раскрытие полости следует проводить цилиндрическими,

грушевидными или шаровидными алмазными или твердосплавными борами, диаметр которых немного меньше размеров входного отверстия кариозной полости, турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением.

Для удаления «старых» пломб используют алмазные или твердосплавные боры повышенной режущей эффективности.

2. Профилактическое расширение полости выполняется с целью предотвращения развития рецидивного кариеса. На данном этапе проводится иссечение интактных, не пораженных кариозным процессом фиссур, прилежащих к полости так, чтобы граница пломбы находилась в «иммунных зонах».

Профилактическое расширение проводится торпедовидными или конусовидными борами (алмазными и твердосплавными) турбинными наконечниками с воздушно-водяным охлаждением.

3. Некрэктомия (некротомия) - удаление из полости кариозно измененного размягченного и пигментированного дентина.

Этот этап проводится либо острыми экскаваторами, либо шаровидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). Размер экскаватора должен соответствовать размерам полости. Движения экскаватора должны быть направлены от дна полости к ее стенкам. При проведении некрэктомии борами, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба, работать следует угловым наконечником на малой скорости вращения инструмента, совершая им прерывистые движения от дна к стенкам полости.

Для определения оптимального уровня некрэктомии следует применять кариес-маркеры - препараты, окрашивающие нежизнеспособный подлежащий удалению дентин.

4. Формирование полости проводится с целью придания ей формы, способствующей надежной фиксации пломбы, обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при функциональных нагрузках (принципы ретенции и резистентности), с учетом биомеханических свойств применяемых материалов и требований эстетики. На этом этапе создаются окончательные наружные и внутренние очертания полости.

Этап формирования полости вьполняется торпедовидными, конусовидными и грушевидными борами (алмазными и твердосплавными) на большой скорости (турбинным наконечником) с обязательным воздушно-водяным охлаждением.

5. Завершается формирование полости созданием скоса эмали (фальца). При применении композитных материалов угол скоса составляет от 10 до 45° с учетом требований эстетики, распределения функциональных нагрузок и расположения точек окклюзионных контактов. Скос может распространяться на всю толщину эмали (длинный скос), а может захватывать только часть ее (короткий скос), быть плоским или желобовидным.

Если какая-либо стенка полости эмалью не покрыта (чаще-придесневая), скос на ней не делается, композит на этом участке соединяется с дентином встык. При пломбировании кариозных полостей цементами - материалами, значительно менее прочными, чем эмаль, скос не делается вообще.

Скос эмали создается конусовидными, пламевидными или пулевидными алмазными борами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением

6. Финирование - окончательная (финишная) обработка стенок полости проводится с целью удаления поврежденных и ослабленных в процессе препарирования участков эмали, придания им гладкости, обеспечения условий качественного краевого прилегания пломбировочного материала.

Финишная обработка краев эмали выполняется 16- и 32-гранными твердосплавными финирами или мелкозернистыми алмазными борами (красная или желтая полоса). Работать финишными борами рекомендуется на малой скорости (угловым наконечником) без давления с обязательным воздушно-водянымохлаждением.

Турбинными наконечниками проводить финишную обработку эмали не рекомендуется, так как эмаль при этом повреждается за счет микробиений бора, точечного перегревания тканей и кавитационного эффекта низкочастотного ультразвука, возникающих при препарировании турбинным наконечником.

На данном этапе препарирования рекомендуется также твердосплавным шаровидным бором на малой скорости иссечь тонкий слой (примерно 1 мм) дентина со стенок полости, который обычно сильно инфицирован. Эту операцию, как правило, проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба.

Принципы препарирования кариозных полостей.

1. Принцип медицинской обоснованности лечебных манипуляций

и щадящего отношения к тканям зуба.

Этот принцип предусматривает выбор тактики препарирования

и пломбирования с учетом степени распространенности кариозного

состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента, прогноза течения «кариозной болезни».

В соответствии с этим принципом все пораженные кариозным процессом нежизнеспособные ткани зуба должны быть иссечены, Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей и т.д. выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента на основе концепции профилактического пломбирования. Данный принцип предусматривает отказ от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях, предупреждение повреждения соседних зубов, пародонта и тканей полости рта в процессе препарирования и пломбирования кариозной полости.

2. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций

Необходимо помнить, что необоснованное причинение пациенту болевых ощущений недопустимо, поэтому все болезненные стоматологические вмешательства должны проводиться под адекватным обезболиванием.

Если же препарирование по каким-либо причинам проводится без анестезии. Следует соблюдать следующие условия:

- работа острыми борами и исправными, без «биения», наконечниками;

- прерывистые движения бора;

- достаточное воздушно-водяное охлаждение;

- использование высокоскоростных наконечников;

- осторожность при работе в области наиболее чувствительных зон – ЭДС и околопульпарного дентина;

- психологическая и медикаментозная подготовка пациента к лечению.

3. Принцип рациональности и технологичности врачебных манипуляций.

Выбор наиболее эффективных и рацтональных методик. Инструментов и приемов препарирования кариозной полости, а так же точном выполнении рекомендаций по использованию боров, наконечников, соблюдению режимов препарирования и хороший визуальный контроль выполнения манипуляций.

4. принцип создания оптимальных условий для длительного сохранения качества пломбы.

- Создание резистентной формы полости – обеспечение устойчивости тканей зуба к механическим нагрузкам и кариесогенным воздействиям.

- Создание ретенционной формы полости – обеспечение прочной и надежной механической фиксации пломбы.

- Создание дизайна полости, соответствующего физико-механическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость.

При применении реставрационных материалов, обладающих адгезивными свойствами полость формируется в соответствии с принципом «адгезивного препарирования» - грушевидной формы, сглаженные контуры, плавные переходы между дном и стенками, скос эмали под углом 10-45°.

При пломбировании материалами, не обладающими адгезивными свойствами, например, амальгамами или вкладками, сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы между ними, прямой скос эмали.

Создание условий для эстетического восстановления зуба, что особенно актуально при лечении фронтальных зубов, предусматривает полное удаление пигментированного дентина, создание широкого, волнистого скоса эмали, иссечение участков, ухудшающих эстетический результат реставрации (например, пигментированных трещин эмали), допускается в то же время оставление на вестибулярной поверхности зуба непораженной эмали, не имеющей под собой дентинной основы, и т.д.

Контрольные вопросы:

1. Понятие кариеса. Причины, приводящие к возникновению кариеса.

2. Общая симптоматика кариеса.

3. Классификация кариозных полостей по Блеку.

4. Принципы препарирования кариозных полостей.

5. Этапы препарирования кариозных полостей.