Глава 3 Обследование стоматологического больного. Правила заполнения медицинской документации

Перед приемом пациента необходимо создать обстановку, внушающую больному доверие к врачу. Во время обследования не должно быть шума, излишней суеты, переговоров с другими лицами на посторонние темы, что создает у больного впечатление недостаточного внимания врача.

Не следует забывать о влиянии ятрогенного фактора на психическое состояние больного, а в связи с этим на течение патологического процесса. Необходимо в присутствии больного избегать выражения сомнения, неуверенности в отношении диагноза, целесообразности применения исследования и лечения, высказывания подозрений о тяжести и необратимости болезни, ибо все это может отрицательно повлиять на центральную нервную систему и вызвать излишнее возбуждение или ее угнетение.

Перед приемом необходимо усадить больного в кресло. Спинка кресла должна быть откинута кзади, подголовник расположен под затылком. Если врач работает стоя, полость рта больного должна находиться на уровне локтевого сустава врача, а если врач работает сидя – на уровне его плечевого сустава. Используется искусственный источник света, световой луч надо направить строго на рот больного, чтобы не ослеплять и не раздражать его.

Общая схема обследования стоматологического больного:

1. Опрос.

Опрос начинается с выявления жалоб. Обычно врач спрашивает, что беспокоит больного. Наводящими вопросами он направляет рассказ пациента об истории заболевания. При этом важно расспросить больного, прежде всего о самых ранних проявлениях болезни, о течении болезни, динамике ее развития – менялись ли болезненные ощущения (уменьшение, усиление боли).

При выяснении анамнеза заболевания оценивается лечение, которое проводилось ранее. Это делается в связи с тем, что в ряде случаев о болезни можно судить по эффекту терапии, а иногда проводимое лечение изменяет клиническую картину заболевания и тем самым затрудняет его диагностику.

Больной не всегда может точно определить начало и причину заболевания, поэтому задача врача – найти связь с перенесенными и сопутствующими заболеваниями.

Выясняется общее самочувствие больного, состояние других органов и систем, жалобы на изменение их деятельности (желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система, эндокринная система и т.д.).

При опросе устанавливается не только анамнез заболевания, но и анамнез жизни - условия труда и быта. Особенно важны условия труда, т.к. профессиональные вредности могут способствовать развитию патологии органов полости рта (повышенная стираемость зубов при работе с кислотами; увеличение кариозного поражения у кондитеров; воспаление десен и прочее).

Выясняются вредные привычки, способствующие поражению органов полости рта.

Выясняется аллергологический анамнез – непереносимость лекарственных препаратов, продуктов питания и т.д.

Жалобы при заболевании зубов и полости рта:

• боль в зубах

Может возникать от действия того или иного раздражителя (химического, термического, механического), что характерно для кариеса, пульпита. Также боль может возникать без воздействия внешнего раздражителя, т.е. самопроизвольно (при воспалении пульпы, периодонта). Продолжительность болей зависит от степени изменений в пульпе зуба.

Здоровая, не воспаленная пульпа не реагирует на обычные химические, температурные и механические раздражители.

При разрушении твердых тканей зуба (кариес, стирание твердых тканей зуба) пульпа зуба не воспалена, под действием раздражителей появляется боль, которая быстро возникает, но с устранением причины сразу проходит.

При воспалительном процессе в пульпе боль, вызванная теми же раздражителями, продолжается и после устранения причины в течение более или менее длительного времени. Если боль возникает без воздействия внешних факторов, самопроизвольно, то выясняется продолжительность боли.

Боль может быть прерывистая или приступообразная, непрерывная или постоянная. Непрерывные ноющие или острые боли (дергающие пульсирующие) характерны для верхушечного периодонтита. Приступообразные боли характерны для пульпита.

Болевые приступы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но обязательно существуют безболевые периоды, когда боль прекращается или хотя бы незначительно утихает.

Важное значение имеет выяснение времени появления болевых приступов (ночные боли, боли днем, при наклоне головы и т.д.).

Большое значение при установлении диагноза имеет определение локализации болей. В начальных стадиях заболевания болевые ощущения носят локализованный характер, при развившейся стадии заболевания боли носят разлитой характер и могут иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

При опросе необходимо выявить чем купируются боли, если пациент самостоятельно принимал лекарственные препараты.

• боль в деснах, слизистой оболочке

Причиной боли чаще всего является воспаление слизистой оболочки. Боль носит непрерывный характер и сочетается с другими жалобами.

• кровоточивость десен

Кровоточивость десен и слизистой оболочки полости рта может быть обусловлена воспалительные процессом, повышение проницаемости сосудов и их хрупкостью. Что может наблюдаться при заболеваниях пародонта, авитаминозах, заболеваниях системы крови, нарушении целостности эпителиального покрова.

• неприятный запах изо рта

Неприятный запах изо рта может быть обусловлен как изменениями в полости рта, заболеваниями зубов, так и заболеваниями внутренних органов.

Причинами возникновения запаха являются: несоблюдение гигиены полости рта, множественное разрушение зубов кариесом, наличие во рту несъемных ортопедических конструкций.

Гнилостный запах изо рта может быть при раке пищевода, желудка, стенозе превратника. Запах ацетона может быть при декомпенсированном сахарном диабете. Зловонный запах изо рта может быть при гнойном бронхите, гангрене легких и прочее.

• нарушение слюноотделения

Гиперсаливация – при интоксикации слюнных желез солями тяжелых металлов (ртуть, свинец), при бешенстве, неврастении и др.

Гипосаливация – при острых инфекционных заболеваниях, повышении температуры тела, сахарном диабете, климаксе, сужении и закупорке выводных протоков слюнных желез, при их воспалении, при наличии камней.

Ксеростомия – при авитаминозе А, глоссалгии.

2. Осмотр.

Осмотр является первым приемом объективного обследования и проводится при хорошем естественном освещении.

Цель осмотра – выявить изменения, возникшие при заболеваниях челюстно-лицевой области.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход. Обследование состоит из трех этапов:

а) внеротовая область головы и шеи (внешний осмотр);

б) околоротовые и внутри ротовые мягкие ткани (осмотр губ, предверья полости рта, неба и дна полости рта);

в) зубы и ткани периодонта.

2. Внешний осмотр.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного. Затем на окраску кожных покровов лица и наличие патологических элементов.

Некоторые внутренние заболевания влияют на окраску кожных покровов: желтушность – при гепатитах и заболеваниях поджелудочной железы; бледность – при заболеваниях крови, заболеваниях почек и т.д.; бледность с цианозом – бронхиальная астма, порок сердца; цианотичность красной каймы губ – патология сердечно-сосудистой системы; отек мягких тканей лица – при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, аллергических реакциях.

Возможна асимметрия лица, обусловленная как врожденными дефектами, так и опухолями мягких тканей лица, перенесенными операциями и воспалительными процессами.

При внешнем осмотре обращаем внимание на слизистую оболочку красной каймы губ. В норме губы ярко-розовой окраски, с четкими контурами, имеют продольные складки, блестящие, без патологических изменений (шелушение, трещины, корочки и т.д.).

Большое значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние регионарных лимфатических узлов. Поэтому определяют состояние подчелюстных, подподбородочных, шейных, околоушных лимфатических узлов.

Обращают внимание на окраску кожных покровов над ними, их подвижность, болезненность, спаянность с подлежащими тканями и размеры.

3. Осмотр полости рта.

Начинают с предверья полости рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах. Подняв верхнюю и опустив нижнюю губу с помощью марлевых салфеток осматривают слизистую оболочку губ и углы рта. В норме слизистая оболочка бледно розовой окраски, блестящая, без патологических высыпаний. На внутренней поверхности губ определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое слюнных желез. Можно видеть точечные отверстия – их протоки.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек (цвет, целостность, увлажненность, наличие патологических элементов). На уровне верхних вторых моляров имеются сосочки – утолщение слизистой оболочки, где открываются протоки околоушных слюнных желез – СТЕНОНОВЫ ПРОТОКИ. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов. По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Это бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой.

Далее проводят осмотр слизистой оболочки десен. Часть слизистой оболочки, охватывающая альвеолярный отросток и охватывающая зубы в области шеек. называется десной. В следствие отсутствия подслизистого слоя она неподвижно сращена с надкостницей. Участок десны между подвижной и неподвижной частями называется переходной складкой. Краевая часть десны, заполняя межзубные промежутки между зубами, образует десневые (межзубные) сосочки. Врач определяет окраску десневых сосочков, конфигурацию десневого края, наличие свищей. Здоровая десна имеет бледно-розовую окраску, плотно охватывает шейку зуба, десневые сосочки занимают межзубные промежутки (во фронтальном отделе они имеют треугольную форму, в боковом отделе – трапециевидную). По месту зубодесневого соединения имеется борозда, в норме она 1-2 мм, если она становится глубже, то это уже патологический зубодесневой карман.

При осмотре определяют наличие мягкого зубного налета на зубах, наддесневого и поддесневого зубного камня.

Затем приступают к исследованию собственно полости рта.

Начинают с осмотра слизистой оболочки неба при широко открытом рте и слегка запрокинутой голове. В норме она бледно-розовой окраски, плотная. В переднем отделе твердого неба симметрично расположены поперечные складки слизистой оболочки. Впереди них по средней линии в направлении шеек центральных резцов имеется утолщение слизистой оболочки – резцовый сосочек. Слизистая оболочка твердого неба неподвижна, т.к. не имеет подслизистого слоя. На слизистой могут быть видны точечные отверстия – выводные протоки мелких слюнных желез, а иногда и наличие скопившегося секрета. На границе с мягким небом по бокам от небного шва отмечаются симметричные щелевидные углубления (небные ямки), в которые открываются выводные протоки слизистых желез.

Мягкое небо – это мышечная пластинка, покрытая слизистой оболочкой. Выступ мягкого неба по средней линии называется язычком. По сторонам мягкого неба отходят две дужки – небно-язычная и небно-глоточная, между которыми расположено скопление лимфоидной ткани – небная миндалина.

Далее переходят к осмотру дна полости рта.

Сначала осматривают слизистую оболочку (розовой окраски, влажная, без патологических высыпаний, подвижная, наличие складок). Обращают внимание на уздечку языка – это тяж слизистой оболочки, который расположен в переднем отделе дна полости рта по средней линии и прикрепляется к нижней поверхности языка. По сторонам от уздечки видны небольшие возвышения, на вершине которых открываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез – ВАРТОНОВЫ ПРОТОКИ. На нижней поверхности языка по сторонам от уздечки отмечаются симметричные тонкие бахромчатые складки, а также четкий контур кровеносных сосудов. При осмотре языка обращают внимание на его размеры, наличие налета, выраженность сосочков, цвет, отечность, отпечатки зубов, рельеф. Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Различают задний, более широкий отдел (корень языка), среднюю часть (тело языка) и кончик языка.

Сосочки языка:

• Нитевидные сосочки равномерно распределены по всей спинке языка. Поверхностный эпителий этих сосочков частично ороговевает, что придает языку белесоватый оттенок. Эти сосочки имеют преимущественно механическую функцию: они формируют прочную абразивную поверхность, с помощью которой язык прижимает пищевой комок к твердому небу и участвует в его размягчении

• Грибовидные сосочки имеют вид красных точек, расположены преимущественно в области кончика языка. У них узкое основание и более широкая вершина. Покрывающий их эпителий не ороговевает и содержит большое количество вкусовых луковиц.

• Листовидные сосочки развиты лишь раннем детстве; у взрослого человека рудиментарны или отсутствуют. Расположены на каждой из боковых поверхностей языка на границе корня и тела в количестве 3-8 поперечных складок, разделены узкими желобками. Эпителий их содержит вкусовые рецепторы.

• Желобоватые сосочки (сосочки, окруженные валом) располагаются на границе корня и тела языка в виде римской цифры V, содержат большое количество вкусовых луковиц.

Слюнные железы:

• Околоушная железа – самая большая из крупных слюнных желез , секретирует чисто белковую слюну. В зоне расположения околоушной железы. Примерно в половине случаев, обнаруживают добавочную.

• Поднижнечелюстная (подчелюстная) железа – вторая по размерам среди крупных желез, секретирует смещанную (белково-слизистую) слюну.

• Подъязычная железа – самая мелкая из крупных желез, характеризуется вариабельным строением. Ее капсула не столь выражена, как у других желез, однако имеются хорошо выраженные междольковые соединительнотканные прослойки. Секретирует смешанный (с преобладанием слизистого компонента) секрет. Общий выводной проток часто сливается с протоком поднижнечелюстной слюнной железы.

• Мелкие слюнные железы – очень многочисленны, они рассеяны практически по всем отделам слизистой оболочки полости рта.

Исключение лишь составляют десна и передняя часть твердого неба. По сравнению с крупными железами они имеют более простое строение. Выводные протоки их, как правило ветвятся. Железы, располагающиеся в переднем отделе полости рта являются смешанными (слизисто-белковые). Железы среднего отдела – чисто белковые. В заднем отделе полости рта располагаются слизистые железы.

4. Осмотр зубов.

Осмотр начинаем с определения соотношения зубных рядов прикуса.

Для ортогнатического прикуса характерно:

- постоянный прикус включает в себя 32 зуба;

- зубы в зубном ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми

поверхностями (контактными пунктами);

- центральная линия верхних и нижних зубов совпадают;

- при смыкании центральные верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок;

- каждый зуб имеет два антогониста, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров;

- у первых моляров бугорково-фиссурное смыкание (медиальный щечный бугор верхнего зуба укладывается в борозду между щечными буграми нижнего зуба;

- щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов.

Осмотр зубов начинают по отношению к больному справа налево с зубов верхней челюсти, затем осматривают зубы нижней челюсти слева направо.

Для осмотра зубов используют стоматологическое зеркало и зонд. Зеркалом осматривают труднодоступные участки и слабоосвещенные места. Зондом определяют степень размягчения эмали и дентина, сообщение кариозной полости с полостью зуба, определяют устья корневых каналов и прочее.

Оценивают цвет зуба: белый, голубоватый, желтоватый, коричневый, серый и др. В норме эмаль прозрачная, обладает живым блеском. При патологии эмаль становится тусклой, изменяет цвет. Например, при кариесе в стадии пятна видно белое матовое пятно. При гибели пульпы эмаль становится тусклой, серой. При наличии металлических пломб – эмаль темно-серого цвета. При лечении зуба резорцин-формалиновым методом – розовое окрашивание эмали.

Определяем форму, размер зубов.

3. Методы обследования.

1) Зондирование – проводится с помощью стоматологического зонда, врач определяет целостность твердых тканей, степень размягчения твердых тканей зуба, степень чувствительности (болезненность) тканей.

2) Перкуссия (постукивание) – проводится для определения состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда проводят легкое постукивание по режущему краю или жевательной поверхности зуба.

Если периодонт здоров, то перкуссия болезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, возникают болевые ощущения. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здорового зуба, а затем переходят на больной зуб, для того, чтобы можно было сравнить ощущения.

Перкуссия бывает вертикальная (вдоль оси зуба) и горизонтальная (поперек оси зуба).

3) Пальпация (ощупывание) – проводится для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности тканей, болезненности. Методика пальпации зависит от локализации и размеров очага поражения.

В одних случаях ее проводят одним указательным пальцем правой руки; в других слизистую оболочку или мягкие ткани берут в складку большим и указательным пальцами; при пальпации уплотнения в толще тканей – двумя указательными пальцами правой и левой рук, причем один палец находится снаружи, а другой – со стороны полости рта.

Подчелюстные лимфоузлы пальпируются следующим образом – левую руку кладут больному на макушку головы, наклоняя голову несколько к низу и ощупывают правой рукой лимфоузлы слева. Затем руки меняют и производят пальпацию подчелюстных узлов справа.

4) Определение подвижности зубов – проводят пинцетом путем раскачивания .

Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти не заметна. Браншами пинцета охватывают режущий край или сведенные бранши устанавливают в фиссуру и раскачивают в передне-заднем направлении или боковом направлении. Различают три степени подвижности:

I степень – смещение в вестибуло-оральном направлении;

II степень – смещение в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях;

III степень – смещение и по вертикальной оси зуба.

Некоторые авторы различают и IV степень – движения во всех выше указанных направлениях плюс ротация зуба (вращение вокруг оси).

Дополнительные методы обследования.

1. Термодиагностика.

Проводится для определения чувствительности зуба на температурные раздражители. Это один из старых методов. В качестве раздражителя используют холодную или горячую воду. Принцип метода состоит в том, что зубы с нормальной пульпой реагируют на значительные отклонения температуры. Зона отсутствия реакции для зубов со здоровой пульпой составляет 300 (500 – реакция на тепло, 200 –реакция на холод). При воспалении пульпы зуба происходит сужение индеферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-70) возникает реакция пульпы в виде продолжительных, ноющих или интенсивных болей. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

При проведении метода зубы орошают водой из шприца или в кариозную полость, к зубу прикладывают тампон, смоченный холодной или горячей водой.

Можно использовать специальные хладоагенты, направляя тонкую струю из спрея на исследуемый зуб.

Методика.

1. Исследуемый зуб изолируют от слюны ватными валиками.

2. Кариозную полость высушивают стерильным ватным тампоном.

3. Ватный шарик на 1 минуту опустить в емкость с холодной или горячей водой.

4. Слегка отжатый ватный шарик внести в кариозную полость.

5. Провести диагностику.

6. Удалить ватный шарик из кариозной полости.

7. Результат исследования записать в амбулаторную карту больного.

2. Определение электровозбудимости пульпы зуба (ЭОД).

Этот метод основан на реакции нервных рецепторов пульпы на электрический ток.

Минимальная сила тока, вызывающая раздражение нервных рецепторов, называется пороговой. При наличии воспалительного процесса в пульпе возбудимость ее снижается.

Для определения электровозбудимости пульпы зуба используют аппараты ЭОМ-3, ОД-1 и ОД-2м. При работе с аппаратом исследование проводят 2 человека – врач находится у пациента, а медсестра у аппарата.

Методика:

1. Пассивный электрод в виде металлического цилиндра присоединяется с помощью провода к клемме аппарата, обозначенного "+". Между электродом и кожей помещают прокладку, смоченную водопроводной водой. Электрод дают в руку больному.

2. Исследуемый зуб изолируют от слюны ватными тампонами, высушивают поверхность зуба ватным валиком от режущего края к шейке.

3. Конец активного электрода (тонкая проволока из нержавеющей стали, укрепленная в держателе из изолирующего материала) в присоединяют к клемме "-", обматывают тонким слоем ваты, смоченной в дистиллированной воде и прикладывают к чувствительной точке зуба.

4. Проводят исследование.

5. Убрать активный электрод с поверхности зуба , пассивный и руки пациента.

6. Отключить аппарат.

7. Записать показания в амбулаторную карту больного.

Следует помнить, что у резцов и клыков чувствительные точки расположены в середине режущего края; у премоляров – на вершине щечного бугра; у моляров – на вершине переднего щечного бугра. Это обусловлено гистологическим строением тканей зуба, а именно: в области режущего края и бугров имеется наибольшее количество дентинных канальцев, содержащих воду, которая снижает электрическое сопротивление твердых тканей. В зубах с кариозной полостью на ряду с обычными чувствительными точками исследование проводят со дна кариозной полости, со дна которой необходимо снять по возможности весь размягченный дентин. Исследование проводят сухим электродом в 4-5 точках. Ориентируются на минимальную величину. На зубах с большими пломбами, если бугры разрушены, исследование следует проводить с пломбы. Полученные при этом результаты не точны, они дают лишь приблизительное представление о состоянии пульпы.

Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врачу, проводящему исследование следует работать в резиновых перчатках, вместо зеркала пользоваться резиновым шпателем.

Здоровые зубы реагируют на ток 2-6 мкА. В начальных стадиях кариеса зубы сохраняют эту чувствительность. Однако при среднем кариесе, особенно при глубоком, возбудимость пульпы снижается до 10-18 мкА. Снижение электровозбудимости пульпы до 20-40-60 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе; реакция пульпы на ток 60 мкА и выше указывает на некроз коронковой пульпы; если же некротизируется и корневая пульпа , то зуб реагирует на ток выше 100 мкА. при выраженных патологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.

3. Рентгенологическое исследование.

Этот метод получил широкое применение в стоматологии, так как в некоторых случаях он является единственно верным методом, позволяющим подтвердить или уточнить диагноз.

Рентгеновские лучи, в зависимости от плотности обследуемого участка, в большей или меньшей степени задерживаются тканями. В местах, где на пути лучей встречаются плотные ткани кости, зуба они поглощаются тканями, не достигая пленки, и на снимке будет светлый участок. А в местах, где поглощение лучей меньше, они воздействуют на пленку, и на снимке будет темное изображение.

Размер изображения должен максимально приближаться к действительному размеру обследуемого объекта. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент – менее плотную. Полость зуба распознается по очертаниям контура дентина, т.к. пульпа рентгеновские лучи не задерживает. Периодонтальная щель – это промежуток между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня, она определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной темной полосой шириной 0,2-0,25 мм

При рентгенологическом исследовании могут быть использованы следующие способы:

* Рентгенография – является основным методом рентгенологического исследования зубов. В поликлинических условиях чаще всего проводят внутриротовые снимки.

Рентгенография позволяет определить:

- состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов, под искусственной коронкой);

- состояние ретинированных (не прорезавшихся) зубов;

- состояние прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление,

степень сформированнолсти и рассасывания корней);

- состояние корневых каналов зуба (инородные тела – штифты, сломанные эндодонтические инструменты, степень проходимости корневого канала, степень пломбирования корневого канала);

- состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разряжение костной ткани;

- степень атрофии костной ткани межзубных перегородок;

- правильность изготовления искусственных коронок;

- состояние височно-нижнечелюстного сустава;

- наличие новообразований;

- наличие камня в протоке слюнной железы, состояние выводных протоков и паренхимы железы и т.д.

Рентгеновский снимок может помочь определить состояние тканей в том случае, если он выполнен в соответствии с требованиями:

1) должен быть достаточно контрастен, что позволяет отличить одну ткань от другой при различной их плотности;

2) соседние участки не должны быть наложены на исследуемую ткань или орган;

3) размер изображения должен быть максимально приближен к действительному размеру объекта.

На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балочек и трабекул, между которыми располагаются костно-мозговые пространства. Костные балочки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхечелюстная пазуха, носовые ходы, область глазницы, лобная пазуха представлены в виде четко очерченных полостей. Костные балочки нижней челюсти имеют горизонтальное направление.

Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности, имеют на пленке не одинаковую контрастность. Так, цинкфосфатные цементы дают хорошее изображение, композиционные материалы, силикатные цементы, пластмассы – менее четкое изображение.

* Панорамная рентгенография – особенностью этого метода является возможность одновременного изображения всех зубов, костной ткани верхней и нижней челюстей. Панорамные рентгенограммы увеличивают изображение в 1,5-2 раза. Такие снимки применяются для оценки общего состояния тканей пародонта в области всех имеющихся зубов.

* Ортопантомограмма – позволяет получить увеличенное изображение изогнутых верхней и нижней челюстей на одной пленке. Это позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на различных участках.

* Стереорентгенография – позволяет получить представление опространственном расположении дистопированных зубов, инородных тел, располагающихся в челюстно-лицевой области.

* Томография – позволяет получить рентгеновское изображение участка кости, расположенного на любой глубине. Этот метод применяется для выявления небольших патологических очагов, расположенных в глубоких слоях.

* Дигитальная радиография – стоматологическая компьютерная радиография (СКР) представляет собой безпленочную систему визуального контроля изображения твердых тканей. Система СКР превосходит традиционную рентгенографию по скорости и качеству получения изображения, его хранения, поиска и значительного увеличения необходимого участка. Важным достоинством является существенное снижение дозы радиации при получении снимка. Система СКР включает сенсорные датчики, которые работают в соответствии с компьютерной программой, которая контролирует захват изображения,

хранение и увеличение. В распечатку вносится имя пациента, дата обследования, оттиск изображения.

* Сиалография – метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного исследования больших слюнных желез. В проток слюнной железы (иглой с тупым концом, длиной 10 мм) медленно вводится подогретое рентгеноконтрастное вещество (йодолипол, пропитодол, контрастный водорастворимый препарат – гипак). Контрастное вещество вводят до появления у больного чувства распирания в слюнной железе. Затем делают рентгеновский снимок и оценивают состояние выводных протоков и паренхимы слюнной железы.

4. Транслюминация.

Метод визуального обследования предусматривает использование галогеновой лампы и фибро-оптического элемента, при помощи которых создается мощный пучок холодного цвета. Непосредственно к зубу концентрированный луч подводится с помощью волокнисто-оптического световода, что позволяет просвечивать твердые ткани зуба. При интактной коронке свет равномерно проходит через эмаль и дентин, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях, налетах, отложениях зубного камня на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности зуба.

5. Витальное окрашивание.

Метод предусматривает окрашивание измененной в цвете поверхности зуба 2% раствором метиленового синего.

Методика:

На поверхность зуба после тщательной очистки его от налета, высушивания и изоляции от слюны, наносится тампон с 2% раствором метиленового синего. Через 2-3 минуты тампон удаляют, а избыток краски снимается, полость рта прополаскивают водой.

Неповрежденная эмаль не окрашивается, а участок деминерализации изменяется в цвете в зависимости от степени повреждения. Для оценки интенсивности окраски зубных тканей используется стандартная шкала, предусматривающая различные оттенки синего цвета от 10 до 100%.

5. Лабораторные методы исследования.

Лабораторные методы исследования требуют специальной подготовки исследуемого материала: высушивание при комнатной температуре, фиксация в метиловом спирте или смеси Никифорова, окраска азур-эозином в течение 25 минут. С последующим использованием техники от обычных оптических устройств до сложнейших электронных микроскопов.

* Цитологический метод.

Метод основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов.

Способы получения материала:

1) Отпечаток.

Материал с исследуемой поверхности может быть получен двумя способами:

- хорошо обезжиренное предметное стекло прикладывают к исследуемому участку (эрозии, язве);

- если исследуемый участок труднодоступен для таких манипуляций, пользуются ученической резинкой (нарезанной кубиками 5/5 мм, которую стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде); резиновый столбик прикладывают к раневой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренное предметное стекло.

Недостатком метода является: не всегда удается получить необходимое количество материала, нередко преобладают некротические массы.

2) Соскоб.

Для получения материала со дна язв, опухолевидного образования используют соскоб. Перед взятием материала с язвы необходимо удалить налет, распад тканей тампоном, смоченным в физиологическом растворе. Затем экскаватором или кюретажной ложкой проводят соскоб. Материал берут с разных элементов поражения или с разных участков поражения на 2-5 стекол. При этом нужно избегать нанесения на предметное стекло крови, т.к. ее форменные элементы мешают исследованию клеточных структур.

3) Пункция.

Метод используется для исследования материала из глубоких участков полостных образований (лимфатического узла, опухоли, кисты и пр.) Пунктат получают с помощью стерильной иглы, надетой на шприц. Иглу вводят в исследуемое образование. Насасывающими движениями поршня набирают материал в шприц и помешают на предметное стекло, распределяют тонким слоем с помощью другого стекла.

4) Исследование осадка промывной жидкости полости рта (проба Ясинского).

При затрудненном открывании рта исследуют осадок ротовой жидкости. Жидкость от последовательных полосканий физиологическим раствором собирают в пробирки, центрифугируют, каплю осадка помещают на предметное стекло. Посчитывают живые и погибшие, клетки крови – лейкоциты, мигрирующие в полость рта.

* Биопсия.

Это гистологическое исследование, предполагающее прижизненное иссечение участков поражения тканей для микроскопического исследования. Применяется в том случае, когда установить диагноз другим способом не удается или когда необходимо подтвердить клиническое предположение.

С помощью скальпеля иссекают участок ткани 5-6 мм. Необходимо брать и здоровую ткань на границе с патологическим очагом. Если пораженный участок небольших размеров, то его полностью иссекают (тотальная биопсия) в пределах здоровых тканей. Материал помещают в пробирку с фиксирующим раствором и направляют на гистологическое исследование. В направлении необходимо указать краткие клинические данные и предполагаемый диагноз.

* Бактериологическое исследование.

Исследование предполагает анализ микробной и грибковой флоры, полученной с участка поражения. Чаще всего для забора материала используют мазок, мазок-отпечаток, соскоб и другие методы. Материал берут из полости рта натощак до чистки зубов, полоскания или приема пищи. Материал фиксируют, окрашивают и производят бактериоскопию, т.е. визуально идентифицируют микрофлору по характерной цветовой картине.

Возможно также исследование активности роста бактерий, их чувствительности к лекарственным препаратам.

Медицинская документация.

Стоматологическая помощь является одним из массовых видов медицинской помощи. Согласно приказа МЗ СССР от 25 января 1988 г. № 50 "О переходе на новую систему учета работы врачей стоматологического профиля и совершенствования формы организации стоматологического приема" учет работы врачей стоматологического профиля проводится по условным единицам трудоемкости.

Сыгравший большую роль в улучшении деятельности стоматологической службы страны большую роль, этот приказ по прошествии более чем десяти лет утратил свою актуальность. В результате стремительного развития нашей специальности в практическую деятельность врачей-стоматологов (зубных врачей) в последние годы широко внедрены новые современные технологии, инструменты, материалы, медикаменты и оборудование. В соответствии с ранее упоминающимся приказом и приказом МЗ РФ от 2 октября 1997 года № 289 "О совершенствовании системы учета работы врачей стоматологического профиля" Департаментом здравоохранения Кировской области издан приказ № 221/73 от 21 марта 2000 года, где указаны все виды работ, единицы трудоемкости и коды заболеваний.

Чаще всего работа врача-стоматолога (зубного врача) организуется в две смены. Учет труда врачей стоматологического профиля проводится в условных единицах трудоёмкости (УЕТ). За одну УЕТ принят объём работы, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при пятидневной рабочей неделе – 25 УЕТ.

Для выполнения объема работы в 25 УЕТ в день врач обычно принимает 8-12 пациентов. На первые часы работы обычно назначаются более сложные больные (на терапевтическом приеме – лечение пульпитов, периодонтитов; на хирургическом приеме – сложные удаления; на ортопедическом приеме – большой объем одонтопрепарирования и пр.). Если в кабинете ведется смешанный прием, то хирургические больные назначаются на утренние часы. Больные, нуждающиеся в косметическом лечении (реставрации) назначаются на прием в дневное время для того, чтобы врач мог определить цвет зубов при естественном освещении. При повторном назначении пациентов необходимо учитывать возраст пациентов, их состояние здоровья, режим работы и даже удаленность их места жительства.

Основными документами для учета работы врача стоматологического профиля являются:

 Медицинская карта стоматологического больного ф. 043/у

Медицинская карта состоит из паспортной части, которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику и медицинской части, заполняемой врачом.

Паспортная часть.

Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере, а при его отсутствии, в специальном журнале.

Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного заполняются медрегистратором только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение личности военнослужащего).

В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.

Медицинская часть.

Графа "Диагноз" заполняется только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указание даты. Диагноз должен быть развернутым, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г).

Графа "Жалобы" записывается со слов больного или родственников, жалобы должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся данные как со слов пациента, так и сведения из официальных медицинских документов ( выписки из историй болезни, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).

В графе "Развитие настоящего заболевания" указывается время появления первых признаков заболевания, их причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на цвет кожных покровов лица, состояние области височно-нижнечелюстного сустава, подчелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, их состояние отмечают в зубной формуле.

Зубная формула постоянного прикуса: Зубная формула временного прикуса:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V IV III II I I II III IV V

--------------------I--------------------- --------------I--------------

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V IV III II I I II III IV V

Горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, вертикальная – на принадлежность зубов к правой или левой сторонам. Постоянные зубы обозначаются арабскими, а временные римскими цифрами.

В соответствии с решением Совета стоматологической ассоциации России с 2000 года повсеместно вводится зубная формула, принятая ВОЗ.

Зубная формула постоянного прикуса:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

---------------------------------I----------------------------------

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Зубная формула временного прикуса:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

---------------------I---------------------

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

В зубной формуле отражается состояние твердых тканей зубов: наличие кариозной полости – С, корней зубов – R, пульпит – РL, периодонтит – Рt, пломба – П, удаленный зуб – У (О), наличие ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные – наличие зубного камня, гипоплазия, флюороз и прочее. Степень подвижности зуба отмечают римскими цифрами над или под его цифровым индексом.

Тип взаимоотношения зубных рядов записывают в графе "прикус", который может быть физиологическим и патологическим.

В графу "Данные рентгенологических и лабораторных исследований" заносятся результаты клинических и других анализов, описываются рентгенограммы.

При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий разборчиво и подробно ведется "Дневник", отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи подписью врача.

В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:

- листок уточненных диагнозов, в который вносятся только впервые установленные диагнозы;

- листок для осмотра на онкопатологию;

- листок для учета рентгенологических нагрузок.

Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.

Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) ф. № 037/у - 88

Заполняется ежедневно врачом-стоматологом или зубным врачом , ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно – профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым и детям.

"Листок" служит для учета работы, проводимой врачами-стоматологами и зубными врачами за один день.

"Листок" заполняется следующим образом:

В графе 1 – отмечается порядковый номер пациента (больного или здорового, обратившегося за консультацией, для профилактического осмотра и пр.). Данные этой графы используются для учета общего числа принятых больных за смену (рабочий день).

В графе 2 – указывается время, на которое пациент назначался врачом, или время приема больного, направленного из регистратуры. Данные этой графы используются для планирования времени работы врача, для распределения нагрузки с учетом проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

В графе 3 – указывается фамилия, имя, отчество (инициалы) пациента.

В графе 4 – отмечается год рождения пациента.

В графе 5 – врачи, работающие по территориальному принципу указывают место жительства пациента. Врачи, работающие в МСЧ, здравпунктах предприятий отмечают цех, отдел. Врачи, работающие в школах и ДДУ указывают класс или группу. В лечебных учреждениях, где ведется нумерация "Медицинской карты стоматологического больного" врачи вносят номер карты.

В графе 6 – отмечаются первичные или повторные пациенты. Первичным считается первое обращение за стоматологической помощью в отчетном году, не зависимо от характера обращения.

В графе 7 – делается отметка о первично принятых детях (возраст до 14 лет 11 мес. 29 дней).

В графе 8 – выставляется диагноз.

В графе 9 – отмечается фактически выполненный объем работы. Врач указывает все лечебно-профилактические мероприятия, проводимые им в период профилактических осмотров. А также делает отметки: "ранее санирован", "зубы интактные", "нуждается в санации". В случае неявки больного на запланированное время врач в графе 9 делает отметку "не явился".

В графе 10 – регистрируются все санированные как в порядке плановой работы, так и по обращаемости.

В графе 11 – отмечаются пациенты, которым проведена санация в плановом порядке.

В графе 12 – врач указывает количество условных единиц трудоемкости (УЕТ), выработанных им при приеме пациента.

Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) ф. № 039-2/у-88

"Сводная ведомость" составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. "Сводная ведомость" ежедневно заполняется на основании "Листка ежедневного учета" работы врача. В конце месяца в "Сводной ведомости" каждого врача подводится итог. На основании данных "Сводной ведомости", полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, заполняются отчетные формы.

В графе 1 – указывается дата рабочего дня. На основании данной графы определяется число рабочих дней, отработанных врачом за месяц.

Графа 2 – указывается принятое число больных за рабочую смену.

Графа 3 – общее число первичных больных принятых врачом за смену.

Графа 4 – отмечается количество принятых первичных детей (14 лет, 11 мес., 29 дней).

Графа 5 – отмечается число запломбированных зубов, включая устранение дефектов ранее сделанных пломб, пломбы по поводу некариозных поражений зубов.

Графа 6 – указывается число запломбированных зубов постоянного прикуса по поводу кариеса (поверхностного, среднего и глубокого).

Графа 7 – указывается число запломбированных зубов временного (молочного) прикуса по поводу кариеса.

Графа 8 – отмечается число зубов, вылеченных по поводу осложнений кариеса (пульпита, периодонтита) в зубах постоянного прикуса.

Графа 9 – отмечается число зубов, вылеченных по поводу осложнений кариеса (пульпита, периодонтита) зубов временного (молочного) прикуса.

Графа 10 – число зубов, вылеченных в одно посещение по поводу осложнений кариеса.

Графа 11 – указывается число пломб из амальгамы.

Графа 12 – указывается число лиц, получивших полный курс лечения заболеваний пародонта.

Графа 13 – то же, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Графа 14 – число удаленных зубов постоянного прикуса.

Графа 15 – число удаленных зубов постоянного прикуса по поводу заболеваний пародонта.

Графа 16 – число удаленных зубов временного (молочного) прикуса.

Графа 17 – число операций по поводу кист, абсцессов, ретинированных зубов и других заболеваний челюстно-лицевой области, по поводу которых проводилось хирургическое лечение.

Графа 18 – указывается число санированных как в порядке плановой работы, так и по обращаемости.

Графа 19 – число осмотренных в порядке плановой санации.

Графа 20 – показывается число нуждающихся в санации из числа осмотренных в порядке плановой санации.

Графа 21 – санировано из числа выявленных при плановой санации.

Графа 22 – число проведенных курсов профилактических мероприятий (ремтерапия, обработка поверхности зубов лаком, сошлифовка острых краев зуба, гигиеническое обучение, контроль навыков по уходу за полостью рта и прочее).

Графа 23 – общее число условных единиц трудоемкости (УЕТ), выработанных врачом за рабочий день.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах оказывающих помощь только взрослому или только детскому населению, данные о работе врача заносятся в одну "Сводную ведомость", т.к. в этом случае исключается необходимость дифференсации приема взрослых и детей. В стоматологических поликлиниках, отделениях кабинетах оказывающих помощь и взрослому, и детскому населению на каждого врача ведется две "Сводные ведомости". В одной фиксируются общие данные, а в другой – данные о детях.

Вспомогательная (дополнительная) документация.

1. Талон на прием к врачу

Первичный выдается в регистратуре. В талоне указаны ФИО пациента, ФИО врача, номер кабинета, дата и время приема. Вторичный (повторный) талон выдает сам лечащий врач. В нем указаны те же данные. Дата и время приема согласуются с пациентом.

2. Направление в рентгенологический кабинет

Выдает лечащий врач. В направлении указывается ФИО пациента, в зубной формуле кружочком отмечается зуб (зубы), подлежащие исследованию, ФИО врача, предварительный диагноз, дата направления.

3. Направление в физиотерапевтический кабинет.

Выдает лечащий врач. В направлении указывается ФИО пациента, диагноз, название процедуры, количество, анатомическая область, ФИО врача и дата направления.

4. Справка о санации полости рта.

Выдается по просьбе больного для предъявления ее по месту работы или в другое лечебное учреждение, заинтересованное в этой справке. Справка выдается только при полной санации полости рта данного пациента. В ней указывается ФИО пациента, возраст, отметка о санации – "санирован", "ранее санирован", "sanus". Также должны быть указаны ФИО врача, дата санации.

5. Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты.

В направлении должны быть указаны: наименование направившего учреждения, ФОИ пациента, возраст, предполагаемый диагноз, название кабинета или лечебного учреждения куда направляется пациент, для какого обследования, следует указать краткий анамнез заболеваний, лечение и его эффективность. На обороте направления врачом, проводившим консультацию или дополнительное исследование, пишется заключение, пишется ФИО и дата консультации или обследования.

6. Рецепт.

7. Листок нетрудоспособности (больничный лист).

Это документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность и дающий право невыхода на работу. Выдача листков нетрудоспособности производится в соответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», утвержденной приказом МЗ РФ № 206 от 19.10.94 г и постановлением Фонда социального страхования РФ № 21 от 19.10.94 г «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Оформление документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным приказом МЗ РФ №5 от 13.01.95 г.

Существует три системы выдачи листков нетрудоспособности:

- централизованная ( выдаются ответственным лицом в специально организованном кабинете, куда поступают истории болезни с записями лечащих врачей);

- децентрализованная (листки нетрудоспособности под роспись выдаются лечащему врачу, которые по мере их расходования отчитываются по корешкам выданных листков нетрудоспособности);

- смешанная система ( большая часть листков нетрудоспособности выдается централизованно в регистратуре, но некоторым специалистам, в основном участковым врачам, определенное количество листков нетрудоспособности выдается под роспись).

При выдаче листка нетрудоспособности врач осматривает больного (проводит медицинское освидетельствование), делает соответствующую запись в медицинской документации (жалобы не менее двух, температура, анамнез заболевания, объективные данные, диагноз, план лечения, № больничного листа, режим). Листок нетрудоспособности выдается в день обращения на 2-3-5 дней, в нем указываются полностью ФИО, возраст, место работы, код заболевания по МБК-10, режим, больной расписывается на корешке листка нетрудоспособности. Лечащий врач может продлить больничный лист еще на 3-5 дней, с 10-го дня – зав.отделением с обязательной записью в амбулаторной карте и далее КЭК. Выдача листков нетрудоспособности фиксируется в специальном журнале.

8. Радиационный паспорт пациента.

В нем указывается ФИО пациента, дата рождения и пол. Отмечается дата и вид исследования. Доза рентгенологического облучения 800-1000 мл/рентген в год.

Контрольные вопросы:

1. Стоматологические инструменты для проведения обследования пациента.

2. Обследование больного в терапевтической стоматологии. Сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, аллергологического анамнеза, общесоматического статуса. Осмотр внешний, осмотр полости рта, зондирования, пальпации, перкуссии, определение степени подвижности зубов.

3. Дополнительные методы обследования. Правила этики и деонтологии.

4. Правила заполнения медицинской документации