Атипичные формы гестоза:

Жировая печень беременных (ЖПБ) — острый жировой гепатоз: это микровезикулярные поражения печени, сопровождающиеся отложениями капель жира в гепатоцитах и нарушениями функций их митохондрий и рибосом. Встречается, как правило, в III триместре беременности.

Клинические проявления различны — от бессимптомных случаев заболевания до фульминантной печеночной недостаточности. Больные могут жаловаться на потерю аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, боли по ходу пищевода и в животе без четкой локализации. Желтуха — непостоянный признак. Изменение физикальных данных обычно не характерно. В анализе крови — лейкоцитоз, иногда до 50х10⁹ г/л, тромбоцитопения, нейтрофилез. Уровень щелочной фосфатазы и мочевой кислоты повышен. Активность трансаминаз, как правило, возрастает очень умеренно, оставаясь обычно ниже 500 ЕД/л. Анемия наблюдается только у больных с кровотечениями или синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Ультразвуковой метод исследования высоко чувствителен в распознавании жировой инфильтрации печени. Однако необходимо отметить, что нормальная эхографическая картина не исключает ОЖП. В неясной ситуации с дифференциально-диагностической целью следует провести биопсию печени.

Прогноз при острой ЖПБ считается исключительно серьезным как для матери, так и для ребенка.

HELLP — синдром.

Аббревиатурой HELLP — H-haemolysis (гемолиз), EL — elevated liver enzymes (повышение ферментов печени), LP — low platelet count (снижение содержания тромбоцитов) — обозначается вариант пре/эклампсии.

Этот синдром представляет собой заболевание неуточненной этиологии, развивающееся на поздних сроках беременности и характеризующееся гемолитической анемией, тромбоцитопенией и повышением активности трансаминаз.

В клинической картине у всех пациенток имеются признаки позднего гестоза. Иногда присутствуют жалобы на рецидивирующие боли в животе и рвоту. Материнская смертность при HELLP — синдроме составляет около 3%, перинатальная — до 20% и выше.

Степень тяжести гестоза следует оценивать по наивысшей степени тяжести хотя бы одного из его симптомов.

Что касается картины глазного дна при позднем гестозе, то патологические изменения сосудов сетчатки могут носить различный по степени тяжести характер. Однако при гестозах легкой и средней степени тяжести наиболее часто эти изменения соответствуют ангиопатии I, II, IIIа. При тяжелых формах гестоза чаще встречается ангиопатия IIIб и ангиоретинопатия. При критических — ангиоретинопатия, ретинопатия и нейроретинопатия.

Основные принципы лечения гестоза:

• Лечение должно быть патогенетически обоснованным, индивидуальным, дифференцированным, основываться на современных данных о ведущей роли нарушений кровотока в микроциркуляторном русле, патологической гиперкоагуляции и формировании хронического ДВС-синдрома.

• Терапию следует начинать по возможности рано, с появлением первых клинических проявлений начавшегося гестоза и проводить непрерывно до родоразрешения.

• При угрозе преждевременных родов на фоне позднего гестоза не назначать терапию угрозы прерывания беременности, так как опасность истощения защитно-приспособительных механизмов и развития критических состояний велика.

• При назначении терапии следует исходить из реального положения о том, что вылечить развившийся и прогрессирующий гестоз невозможно. Поэтому, важно предупредить развитие его тяжелых и критических форм.

• Консервативная терапия при прогрессирующем гестозе не может остановить его развитие.

• Гестоз прекращается с прекращением беременности.

Главные задачи лечения гестоза:

- предотвращение прогрессирования позднего гестоза,

- предупреждение развития ДВС-синдрома или перехода его из хронической в подострую и острую стадии.

В комплекс терапии гестоза входят:

• лечебно-охранительный режим,

• рациональное питание,

• медикаментозная терапия,

• своевременное и адекватное родоразрешение до развития тяжелых гемокоагуляционных нарушений.

Лечебно-охранительный режим включает в себя пребывание пациентки в постели, причем предпочтительно на боку, противоположном локализации плаценты, что улучшает маточно-плацентарный и почечный кровоток; доброжелательное отношение персонала, хорошие условия; психопрофилактическое воздействие (уверенность в благополучном исходе беременности).

Индивидуальное, сбалансированное питание должно назначаться беременным с учетом опасности возникновения критической ситуации, особенно при тяжелом гестозе. Питание должно быть дробным — 5-6 кратный прием пищи небольшими порциями. Ограничить потребление поваренной соли до 3,0-5,0 г/сутки.

Суточный рацион должен включать 120,0-140,0 г — белков, жиров — 80,0-90,0 г, углеводов — 400,0-450,0 г.

До 50% белков должны быть животного происхождения, остальные — растительного. Ограничить прием жиров с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и заменить их жирами с преимущественным содержанием полиненасыщенных жирных кислот (растительное масло). В сутки необходимо рекомендовать до 40 мл растительного масла, которое богато эссенциальными жирными кислотами, необходимыми для синтеза простагландинов.

Для сосудов опасно влияние перекиси липидов, поэтому следует исключить жареные продукты. В пищевом рационе должны преобладать овощи, фрукты, ягоды, свежие соки.

Суточное количество калорий для беременных должно составлять 2,5-3 тыс.

Медикаментозная терапия позднего гестоза должна носить патогенетически обоснованный характер. Следует назначать антиагрегантные препараты, улучшающие маточно-плацентарный, плодово-плацентарный и почечный кровоток. Это трентал (агапурин), курантил, гепарин.

Малые дозы аспирина — 60-80 мг/сут, в сочетании с курантилом снижают продукцию тромбоксана путем избирательного подавления тромбоцитарной циклооксигеназы. Препарат устраняет дисбаланс между синтезом и содержанием простациклина и тромбоксана, вызывает антиагрегантный эффект, снижает чувствительность сосудов к ангиотензину II.

Гипотензивная терапия. Для лечения начальных форм и раз

вившегося гестоза рекомендуются антагонисты кальция: нифедипин, верапамил, феноптин.

Сульфат магния обладает пртивосудорожным, гипотензивным, седативным, спазмолитическим и диуретическим эффектом, что позволяет его использовать для лечения гестозов. Сульфат магния назначают в виде 25% раствора внутривенно со скоростью 4-8 ml (1-2,0 г сухого вещества магнезии) в час через инфузомат. Суточная доза — до 24,0 г сухого вещества.

При проведении магнезиальной терапии, кроме наблюдения за артериальным давлением, необходимо контролировать сохранность коленных рефлексов, частоту дыхания и диурез. При снижении диуреза дозу сульфата магния необходимо уменьшить.

Плацента проницаема для сульфата магния, поэтому у новорожденного могут наблюдаться симптомы гипермагнезиемии (слабый крик или его отсутствие, вялость, гипорефлексия, угнетение дыхания).

Клофелин (гемитон, катапрессан) оказывает периферическое симпатомиметическое действие, вызывая стойкий гипотензивный эффект. Спазмолитические препараты (папаверин, дибазол, эуфиллин). Непосредственно воздействуют на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, обладают гипотензивным действием. Эффект у них довольно cлабый

Препараты назначаются в режиме чередования с учетом продолжительности их действия.

Средства для лечения недостаточности мозгового кровообращения при гестозе легкой и средней степени тяжести: кавинтон (винпоцетин), пирацетам.

Объем инфузий в этой группе больных должен быть ограничен и зависеть от исходного уровня волемии. Инфузию следует проводить на фоне введения мочегонных средств (лазикс), доза которых подбирается таким образом, чтобы часовой диурез превышал объем часовой инфузии хотя бы на 30 мл. Скорость инфузии не должна превышать 70- 100 мл/час, параметры ЦВД оставались на цифрах 2-4 см. вод. ст., показатель величины гематокрита — 28-30 об.%

Практическое значение имеет последовательность введения растворов.

Чтобы провести быструю коррекцию исходной гиповолемии и избежать дополнительного снижения КОД необходимо в первую очередь введение оксиэтилированных крахмалов , а за тем кристаллоидных расстворов

Средства заместительной терапии.

Это свежезамороженная плазма, содержащая антитромбин III, и 5-10% альбумин. Альбумин повышает онкотическое давление и способствует переходу жидкости из отечных тканей в кровяное русло. Заместительное действие белковых препаратов носит непродолжительный характер.

Мочегонные средства.

Диуретики снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, присущую поздним гестозам, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому у беременных с поздним гестозом они применяются по строгим показаниям.

Из мочегонных средств лучше использовать салуретик фуросемид (лазикс), вводя необходимую дозу дробно. При проведении инфузионной терапии на каждый литр перелитой жидкости следует ввести в среднем 10-20 мг лазикса.

Назначение осмодиуретиков может привести к развитию не только осмотического нефроза, но и к развитию гиперосмолярной комы. Осмолярность плазмы крови 310 мосм/кг и выше является противопоказанием к назначению осмотических диуретиков, в частности маннитола.

Показания для назначения мочегонных средств при гестозе:

• выраженные генерализованные отеки,

• уровень диастолического артериального давления 120 мм.рт.ст. и выше,

• острая левожелудочковая недостаточность,

• отек легкого,

• преэклампсия, эклампсия,

• отек головного мозга,

• инфузионная терапия.

Гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, а также её дезинтоксикационную функцию в комплексной терапии, важное значение имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины.

Гепатопротекторы (эссенциале, липоевая кислота, витамин Е, легалон) защищают паренхиму печени от токсических продуктов, корригируют окислительно-восстановительные процессы, уменьшают перекисное окисление липидов, предупреждают повреждение мембран гепатоцитов, оказывают липотропный эффект.

Витамины группы В, кокарбоксилаза, фолиевая и аскорбиновая кислота являются катализатором различных ферментных систем, способствуют синтезу простациклина, улучшают микроциркуляцию и перфузию жизненно важных органов.

Седативные средства. В качестве седативных средств могут быть использованы седуксен — 0,5%-2 мл (реланиум, диазепам валиум), элениум, а также антигистаминные препараты — димедрол — 1%-1 мл, пипольфен — 2,5%-1 мл, обладающие седативным эффектом.

В настоящее время в качестве компонента в комплексной терапии гестоза проводится озонотерапия по следующей методике: внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора ежедневно в количестве пяти процедур. Объем вводимого раствора — 200 мл, насыщающая концентрация озона — 400 -500 мкг/л озонокислородной смеси. Озонотерапия оказывает антиоксидантное, реологическое, иммунокорригирующее, детоксическое и седативное действие.

Медицинский озон необходимо включать в комплексное лечение гестоза на ранних этапах развития заболевания, так как озонотерапия значительно более эффективна при легких формах данного осложнения беременности. В.И. Кулаков с соавт. (2001) рекомендуют назначать озонотерапию в составе второго профилактического курса, проводимого у беременных группы высокого риска по развитию гестоза, особенно у беременных с ожирением, в сроки 24 — 25 недель беременности.

В последние годы в терапии гестоза успешно применяются эфферентные методы — плазмоферез, плазмофильтрация, гемосорбция.

При поступлении беременной с судорогами (эклампсия) или возникновении их в процессе предоперационной подготовки, а так же при преэклампсии необходимо провести следующие мероприятия:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей следующими методами:

- тройной прием Сафара (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти);

- введение воздуховода;

- интубация трахеи.

Провести санацию верхних дыхательных путей!

2. Ввести в/ венно болюсно тиопентал натрия из расчета 1 мг/кг (обычно 50-70 мг) до общей дозы 300-400 мг или реланиум 5 10 мг, при сохраняющихся судорогах болюсы повторять до купирования судорог с подачей увлажненного кислорода через носовые канюли.

3. Если больной еще не вводился магния сульфат начать его введение в виде быстрой в/в инфузии 5 граммов в течение 15 минут с переходом на постоянную в/в инфузию в дозе от 1-2 гр/час.

4. Начать немедленно искусственную вентиляцию легких, если у больной во время судорог произошла остановка дыхания или имеет место клинически значимая гиповентиляция или ,если после приступа судорог не восстановилось адекватное сознание, или появилась клиника синдрома острого повреждения легких.

5. Под наркозом больную транспортируют в операционный блок.

6.После снижения АД и одновременном продолжении терапии гестоза больную родоразрешают операцией кесарева сечения под общим комбинированным наркозом.

С целью профилактики кровотечения во время операции следует использовать внутривенное введение окситоцина (5 ЕД - 1 мл). Эргометрин и его аналоги, а также энзапрост применять не следует, так как эти препараты вызывают вазоконстрикцию, повышают АД и ЦВД, давление в легочной артерии и представляют опасность развития сердечной недостаточности и отека легкого.

Гипотензивная терапия во время родоразрешения и в первые сутки послеоперационного периода проводится внутривенным введением 25% раствора сульфата магния 2-4,0 г/ час. Суточная доза сульфата магния до 24,0 г сухого вещества. При проведении магнезиальной терапии каждые 4 часа осуществляют тщательное обследование больной: определяют степень угнетения рефлексов, частоту дыхания (не менее 16 в мин. при отсутствии ИВЛ). При угнетении дыхания и рефлексов инфузию сульфата магния прекращают.

Контроль АД при проведении гипотензивной и инфузионной терапии в послеродовом периоде должен осуществляться динамическим мониторингом.

С целью профилактики возможных тромбоэмболических осложнений в первые трое суток послеоперационного периода необходимо назначать профилактические дозы гепарина (2,5-5 тыс.ЕД в подкожную клетчатку передней брюшной стенки каждые 6 часов). Первое введение гепарина — через 6 часов после окончания операции. При этом обязателен контроль ВСК через 6 часов, перед каждым введением.

Первые 4 часа после операции особенно строго следует следить за состоянием матки путем наружного массажа каждые 15-20 мин.

Профилактика пареза кишечника проводится ганглионарным блоком: пентамин 5% - 0,5 мл в/м через 6 часов, в течение 3 суток (первое введение во время операции 1 мл в/м), введением полиионной смеси, а также назначением с конца 2 суток убретида 1 мл в/м через 12 часов.

Учитывая высокую чувствительность родильниц к септической инфекции, антибактериальную терапию следует начинать на операционном столе не менее, чем двумя антибиотиками широкого спектра действия.

Для профилактики субинволюции матки 2 раза в сутки в/м вводится окситоцин 2,5 ЕД (0,5 мл).

Необходимо помнить, что больная нуждается в введении обезболивающих средств. В первые сутки послеоперационного периода в/м вводится промедол 1-2% 1-2 мл каждые 4 часа, а также анальгин 50% — 2 мл через 6 часов, димедрол 1% -1 мл через 6 часов, седуксен 0,5% -2 мл (или реланиум, или элениум) через 12 часов. На вторые и третьи сутки доза обезболивающих препаратов уменьшается. На четвертые сутки: введение обезболивающих препаратов по усмотрению врача.

В настояшее время в лечении критических форм позднего гестоза после родоразрешения большое значение имеют сорбционные методы (плазмофильтрация, гемосорбция).

Только комплексная, патогенетически обоснованная терапия и немедленное родоразрешение позволяют предупредить повторные приступы эклампсии.

Следует помнить, что при развившемся и прогрессирующем позднем гестозе выжидательная тактика не оправдана. Беременность следует своевременно прервать пока еще сохранены защитно-компенсаторные реакции у матери и её плода.

Показания к проведению ИВЛ при тяжелом гестозе:

• Припадок эклампсии.

• Экламптическая кома.

• Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

• Предстоящая операция кесарева сечения.

Показания к родоразрешению при гестозе операцией кесарева сечения (независимо от срока беременности)

• Преэклампсия, эклампсия (судорожная, бессудорожная формы).

• Прогрессирующий поздний гестоз.

• Быстрое ухудшение состояние больной (развивающаяся почечная, печеночно-почечная недостаточность, преэклампсия).

• Выраженные изменения со стороны органа зрения, отслойка сетчатки.

• Отслойка плаценты (даже непрогрессирующая).

• Клинические или лабораторные проявления гепатопатии.

• Прогрессирующая плацентарная недостаточность.

Беременные с гестозом относятся к категории пациентов с высоким риском развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Это вызвано тем, что: продукты нарушенного метаболизма и деградации фибриногена подавляют синтез и ресинтез сократительных белков в миометрии; хронический ДВС-синдром, являющийся патогенетической основой позднего гестоза, может молниеносно перейти в стадию гипокоагуляции;

при длительно текущем позднем гестозе происходит снижение печеночного кровотока, что не позволяет печени интенсивно продуцировать прокоагулянтные белки крови.

Кровотечения эти носят коагулопатический характер и часто по жизненным показаниям для матери требуют оперативного лечения (экстирпация матки).

При выписке из стационара родильнице после перенесенного тяжелого позднего гестоза следует рекомендовать обследование в условиях многопрофильной больницы для диагностики фоновых заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет), их лечения и проведения реабилитационных мероприятий.