Содержание занятия

Методы специального исследования морфологического и функционального состояния ВНЧС

К методам исследования ВНЧС относится:

1. рентгенотомография;

2. компьютерная рентгенотомография (КРТ);

3. артрография;

4. рентгенокинематография;

5. реоартрография;

6. фоноартрография;

7. МРТ (ЯМР);

Показания к компьютерной рентгенотомографии (КРТ):

1. переломы суставного отростка;

2. боковые смещения нижней челюсти;

3. дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС;

4. опухоли ВНЧС;

5. упорные суставные боли неясного генеза. Преимущества КРТ:

1. безопасность;

2. снижение дозы облучения;

3. неинвазивность;

4. воспроизведение изображения в любое время;

5. отсутствие наложений и проекционных искажений.

КРТ также позволяет:

1. полностью воссоздать костные формы суставных поверхностей во всех плоскостях на основе одних аксиальных проекций (реконструктивное изображение);

2. идентифицировать ВНЧС справа и слева;

3. изучить состояние суставного диска жевательных мышц;

4. измерить толщину тканей и оценить ее с 2-х сторон.

Артрография — современный и широко используемый метод для диагностики смещений, перфорации диска, перерастяжения суставной капсулы. Достоверность его подтверждается во время оперативных вмешательств на ВНЧС.

Недостатки метода:

1. болезненность при введении контрастных веществ (эпинефрин, воздух);

2. кратковременный тризм (1—2 дня) после процедуры.

Лучшие результаты по выявлению и диагностике повреждений диска получены при сочетании артрографии и КРТ. Причем целесообразнее сначала делать КРТ, а затем при необходимости, если не виден диск или есть подозрение на его перфорацию, артрографию.

Рентгенокинематография — метод, используемый для изучения движений суставной головки при различных состояниях:

1. нагруженном суставе;

2. открывании и закрывании рта;

3. разговоре, пении;

4. различных движениях нижней челюсти.

Реоартрография

Нарушение гемодинамики играет важную роль в этиологии и патогенезе ВНЧС при нарушениях окклюзии. В основе метода используется динамика показателей реографи] после функциональных проб (применение статической и динамической нагрузки). На основании реограммы вычисляются индексы эластичности сосудов, тонуса сосудов, реографический индекс (характеризует скорость и величину систолического притока), диастолический индекс (венозный отток).

Фоноартрография

Суставной шум — симптом патологии функциональной окклюзии — наблюдается в результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих суставной головки, выпадение диска).

В основе метода лежат прослушивание суставных звуков и графическая запись. При нарушениях динамической окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза; при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.

Рентгеновская томография — см. предыдущее занятие.

Графические методы исследования

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:

1) оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;

2) установить, есть ли смещение нижней челюсти из задней контактной позиции или центральной окклюзии в привычную окклюзию;

3) определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;

4) выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движений нижней челюсти.

Внутриротовое устройство для регистрации движений нижней челюсти (функциограф) состоит из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего) — на горизонтальной пластинке верхней челюсти. Жесткими (опорными) штифтами при разобщении зубных рядов записываются:

1) готический угол между движениями нижней челюсти вправо и влево;

2) движение нижней челюсти вперед;

3) все возможные, необходимые для регистрации, движения нижней челюсти (см. ниже);

4) вершина готического угла соответствует положению нижней челюсти в центральном соотношении челюстей;

5) амплитуда боковых движений характеризует состояние жевательных мышц и ВНЧС справа и слева.

Пружинящим штифтом при контакте зубных рядов записываются:

1) готическая дуга;

2) окклюзионное поле.

Аппарат для записи готического угла монтируется в артикуляторе на диагностических моделях из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при беззубых челюстях). На моделях изготавливается базис из самотвердеющей пластмассы: на модели нижней челюсти укрепляется металлическая пластинка, на модели верхней челюсти — фиксирующий узел, который позволяет применять пишущие штифты различной длины, как в жестком, так и в пружинящем положениях.

Перед исследованием пациента тщательно инструктируют о порядке движений нижней челюсти для предотвращения «ненужных» линий. Установив самый длинный инструмент в жестком положении, просят больного произвести следующие движения:

1) закрывание рта в положении центрального соотношения'челюстей до контакта штифта с пластинкой;

2) вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в положении центрального соотношения до контакта штифта с пластинкой;

5) влево;

6) открывание.

Далее запись повторяется в указанной последовательности движений со средним и коротким штифтами. Для записи окклюзионных движений нижней челюсти короткий штифт фиксируется в пружинящем положении и производятся следующие движения:

1) закрывание рта в задней контактной позиции;

2) окклюзионное движение из задней контактной позиции вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в задней контактной позиции;

5) окклюзионное движение из задней контактной позиции влево;

6) открывание рта;

7) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную окклюзию;

8) окклюзионное движение из центральной окклюзии вправо;

9) открывание рта;

10) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение из центральной окклюзии влево;

11) открывание рта;

12) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральной окклюзии;

13) окклюзионное движение из центральной окклюзии в переднюю окклюзию;

14) открывание рта.

Движения нижней челюсти на моделях вопроизводятся с помощью артикуляторов различной конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора осуществляется с помощью балансира или лицевой дуги. С помощью лицевой дуги модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси ВНЧС больного в пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга ориентируется на срединно-сагиттальную и окклюзионную плоскость (Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода). Лицевая дуга позволяет установить модели в пространстве артикулятора более точно даже в тех случаях, когда с помощью балансира это сделать невозможно: удлиненные боковые зубы, выраженные смещения средней линии черепа. Основные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные пелоты; прикусная вилка, которая с помощью термопластической массы прикрепляется к зубам верхней челюсти; носовой упор; орбитальная стрелка; указатель срединной плоскости черепа.

Установка моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляется следующим образом: укрепить прикусную вилку на зубах верхней челюсти с помощью термопластической массы или специального твердого воска; установить боковые рычаги; ввести ушные пелоты в наружные слуховые проходы; установить носовой упор; ориентировать орбитальную стрелку по нижнему краю глазницы; прочно соединить боковые рычаги с прикусной вилкой; освободить и вывести из слуховых проходов ушные пелоты; освободить носовой упор; снять лицевую дугу вместе с прикусной вилкой; установить лицевую дугу вместе с прикусной вилкой в артикулятор; установить модель верхней челюсти в слепок прикусной вилки и пригипсовать к верхней раме артикулятора; установить нижнюю модель к верхней модели с помощью прикусных блоков и пригипсовать к нижней раме артикулятора (при этом артикулятор установить так, чтобы верхняя рама оказалась внизу).