Контрольные вопросы

1.Что такое профессионализм медицинского работника? Каково место этической составляющей в нем?

2.Каковы причины возникновения биомедицинской этики?

3.Существуют ли общие черты биоэтики в разных странах? Если да, то в чем они заключаются?

4. Существуют ли специфические черты биоэтики в разных странах и регионах, с чем они связаны?

Тема 2: Теоретические основы биомедицинской этики. Основные этические теории, принципы и правила биомедицинской этики

План

1.Средства и уровни этического анализа.

2.Основные этические теории.

3.Основные принципы биоэтики

4. Основные правила взаимоотношений медработника и пациента.

Средства и уровни этического анализа

Развитие новых биотехнологий, как отмечалось в предшествующей лекции, сопровождается появлением множества моральных конфликтов и противоречий, например, конфликтом прав и интересов разных индивидов или групп, конфликтом ценностей и т.п. В результате возникают ситуации морального выбора, а, следовательно, и проблемы рационального обоснования этого выбора. Это означает, что выбор, который делает медработник, определяется не эмоциями, а рациональными соображениями, анализом аргументов и контраргументов в пользу той или иной альтернативы, взвешиванием последствий того или иного способа действий. Подобный анализ позволяет медработнику более осознанно и свободно (а, следовательно, и более ответственно) совершать свой выбор.

Существуют следующие средства и уровни этического сознания: 1) этические правила; 2) этические принципы; 3) этические теории. Первичный, элементарный уровень этического анализа – это уровень правил. Когда мы задаёмся вопросом: почему мы используем то или иное этическое правило, то для обоснования ответа на этот вопрос мы выходим на уровень этических принципов. Например, применение правила конфиденциальности (сохранение врачебной тайны) обосновывается принципом «не навреди». В свою очередь принципы обосновываются и приводятся в систему в рамках теории.

Основные этические теории

Обратимся вначале к рассмотрению уровня теорий. Выделим два типа этических теорий, которые различаются по своим исходным принципам и связаны с различным пониманием природы моральных обязательств, нравственных ценностей, критериев оценки человеческих действий. Это, во-первых, утилитаристские этические теории. Утилитаризм (от лат. utilitas – польза, выгода) – это такое направление в этике, которое считает пользу основой нравственности и критерием человеческих поступков. Основоположниками этой этической теории являются английские философы И. Бентам, Дж.С. Милль; в настоящее время утилитаризм широко распространён в США. Утилитаристы считают основой морали полезность, которую они чаще всего отождествляют с удовольствием. Действие будет морально оправданным в той мере, в какой оно ведёт к наибольшему благоденствию (удовольствию, пользе) наибольшего числа людей. Сторонники этой теории считают, что можно достаточно легко осуществить расчёт выгод и потерь, удовольствия и страдания, которые влекут за собой действия людей; и в этом состоит суть проблемы морального выбора. При этом общее благоденствие выступает как сумма благ отдельных лиц.

Достоинством теорий этого типа является реализм, опора на здравый смысл. Например, если обсуждается вопрос о том, что более справедливо, государственная система бесплатного здравоохранения или рыночный механизм распределения медицинских услуг, то утилитарист в решении этого вопроса будет опираться не на лозунги, а на оценку и сравнение объективных результатов работы различных систем, то есть показателей общего уровня заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни и т.п.

Однако, этот тип теорий встречается и с рядом серьезных трудностей. Во-первых, опираясь на утилитаризм, трудно, а иногда и невозможно защитить права меньшинства против большинства, ведь то, что соответствует интересам большинства (вспомним исходный принцип этой теории), ведет к наибольшему благоденствию наибольшего числа людей, то есть максимизирует общее благо. Это позволяет обосновать ущемление интересов той или иной малой группы во имя блага большинства. Поэтому многие авторы видят главный недостаток утилитаризма в том, что он не обеспечивает надежного и убедительного способа обоснования либеральных принципов и, прежде всего – неприкосновенности индивидуальных прав и свобод.

Во-вторых, еще одна сложность заключается в несовпадении ближайших и долгосрочных выгод действий человека (или политики государства). Поскольку достаточно успешным может быть только расчет ближайших выгод и потерь, постольку утилитаристская стратегия зачастую страдает близорукостью. Например, если встает вопрос о капиталовложениях в медицинскую науку, то в ближайшей перспективе они представляются невыгодными, однако в долгосрочной перспективе они, безусловно, выгодны.

Деонтологическая этика – (от греч. deontos – должное и logos – понятие, учение) иначе рассматривает предмет этики и критерии оценки нравственного действия. Теории деонтологического типа создали И. Кант (1734-1804) и многие современные его последователи. Если утилитаристы считают этику учением о достижении благой жизни (общей пользы, счастья и т.п.), то И. Кант считает ее наукой лишь о должном. Отсюда нравственным является поступок, исходящий не из стремления к пользе, удовольствию, а единственно из уважения к нравственному закону, из безусловного подчинения долгу. Поэтому при оценке действия главным признается не его следствие, результат, а его намерение, мотив, а также средства для его осуществления. Предположим, в ситуации, когда стало плохо кому-либо из пассажиров, врач, едущий этим же поездом, обязан прийти на помощь не потому, что это принесет удовольствие, пользу или славу ему (или кому-то другому), а потому, что он выполняет свой долг.

Главными особенностями деонтологии Канта являются, во-первых, принцип уважения личности, признания ее самоценности. Всякая личность рассматривается Кантом как самоцель, и она ни в коем случае не должна рассматриваться как средство осуществления каких бы то ни было задач, даже если это были бы задачи общего блага. Во-вторых, деонтологическая этика рассматривает моральный закон как безусловный. Если утилитаристская этика говорит о необходимости приспособления к ситуации, обстоятельствам (принесет ли данное действие наибольшее благо или нет) и, по сути, является ситуативной, то этика Канта надситуативна. Она рассматривает моральный закон как то, что справедливо всегда и должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Тогда можно сказать, что утилитаристская этика опирается на антропоцентризм (от греч. antropos – человек и лат. centrum – центр), поскольку в центре ее построений стоит человек, природный индивид. Точно так же она опирается на натурализм (от лат. natura – природа), так как первичными здесь признаются природные потребности индивида, например, стремление к удовольствию, выгоде. Они являются мерилом, критерием приемлемости действий, а существование моральных обязательств, не укладывающихся в понятие «пользы», не учитывается. Поскольку утилитаризм – это разновидность теории «разумного эгоизма», постольку высшие ценности – ценности милосердия, заботы, солидарности, – выступают здесь как нечто вторичное, неподлинное. В противоположность этому, деонтологической этике присущ онтологизм (от греч. ontos – бытие, сущее и logos – понятие, учение), то есть признание глубинной включенности нравственности в целостное устроение мира. Кант принимает безусловность морального закона за аксиому, и тогда моральность можно понимать как фундаментальное свойство самой человеческой природы.

В-третьих, еще одной чертой деонтологии Канта, тесно связанной с двумя предыдущими особенностями, является признание автономии воли индивида. Моральный закон универсален, безусловен, но реализация его возможна лишь на основе свободного выбора, самоопределения личности. Одна из наиболее известных формулировок морального закона или «категорического императива» Канта звучит так: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом». Как мы видим, она по смыслу близка к формуле «золотого правила нравственности» (которое рассматривалось в лекции №1) и, по сути дела, дает возможность проверки, испытания собственной максимы на всеобщность и взаимоприемлемость. Иными словами, субъект сам свободно избирает способ действия и, тем самым, свободно берет на себя ответственность за него. Это и есть самоопределение его в качестве автономной личности.

Теория утилитаризма не дает однозначного решения многих проблем, встречающихся в биомедицинской практике. Например, является ли этически оправданной ложь врача больному, когда он скрывает от него правду о том, что его болезнь смертельна? Или другая ситуация: следует ли выполнить просьбу об эвтаназии больного, находящегося в терминальном состоянии и страдающего от нестерпимой боли? Будет ли этот поступок морально оправданным с точки зрения утилитаризма? Однако если такие действия врача возвести в общее правило, не подорвет ли это доверие пациентов к врачу, не поведет ли это к усилению чувства страха и тревоги у престарелых больных? В то же время, в определенных биомедицинских ситуациях утилитаристские установки вполне успешно работают, например, они используются в процедурах статистической оценки риска тех или иных вмешательств.

Деонтология Канта надежно обосновывает права личности и позволяет найти однозначное решение многих проблем, которые не удается решить с помощью утилитаристского подхода. Например, на ее основе обсуждаются вопросы о допустимости проведения экспериментов на человеке, необходимости получения добровольного информированного согласия на участие в этом исследовании. Однако этот тип этики является чрезвычайно жестким и в ряде конкретных случаев «не срабатывает». Медсестра, обсуждавшая с пациентом его планы по добровольному уходу из жизни и обещавшая не сообщать об этом его родственникам, оказывается перед неразрешимой дилеммой: она должна либо лгать им, либо нарушить обещание, которое она дала больному, что с точки зрения деонтологической этики в равной мере недопустимо.

Нередко те или иные вопросы биомедицинской этики обсуждаются в рамках теории моральных обязательств, выдвинутой в первой половине 20 века американским философом У. Россом. Этот автор видел свою задачу в том, чтобы дать общее руководство для решения конфликтных в этическом отношении ситуаций. Он предлагает подход, промежуточный между ситуативной этикой утилитаризма и надситуативной этикой Канта, сочетающий, с одной стороны, следование определенным принципам и правилам, а с другой – учет своеобразия конкретной ситуации. У. Росс признает существование ряда фундаментальных этических принципов, таких как обязанность делать добро, осуществлять справедливость, не нарушать взятые обязательства и т.д. Однако они не могут быть выведены из единого принципа, и, к тому же, они не являются абсолютными, а должны соблюдаться лишь prima facie (от латинского – что означает: с первого взгляда, по первому впечатлению). Это означает, что обязательства, налагаемые тем или иным принципом, должны соблюдаться не безоговорочно, а лишь prima facie, до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в конфликт с другим принципом. И если обязательства, вытекающие из другого принципа, окажутся в данной ситуации более важными и весомыми, то медработник вправе выполнить именно этот принцип, нарушив тем самым обязательства, вытекающие из первого принципа. Ясно, что речь здесь идет не о произволе, а о выборе, который должен быть обязательно обоснован. Например, этическое правило сохранения медицинской тайны является одним из важнейших в профессиональной этике медработника. Но представим себе ситуацию, когда психически больной человек сообщает врачу о своем твердом намерении убить другого человека. Тогда на чаше весов окажутся, с одной стороны, требование сохранения врачебной тайны, с другой – требование сохранения жизни и безопасности другого человека. Ясно, что важнейшим по своей моральной значимости в данном случае выступит второе требование, тогда как первое может быть обоснованно нарушено. Подобный подход можно назвать соотносительным.