Контрольные вопросы

1. Запрещена ли законодательно эвтаназия в России, если да, то в каких документах?

2. Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?

3. Что такое хосписы и есть ли они в России?

4. Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?

Тема 7: Специфика Фармацевтической биоэтики и ее основные проблемы

План:

1. Определение фармацевтической биоэтики.

2. Основные проблемы фармацевтической биоэтики, возникающие:

а) в сфере создания и лабораторного испытания;

б) в сфере клинических испытаний;

в) в сфере регистрации;

г) в сфере производства и контроля качества лекарственных средств.

Определение фармацевтической биоэтики

Составной частью биомедицинской этики является фармацевтическая биоэтика. Она опирается в своем развитии на достижения профессиональной медицинской этики. Само слово «фармация» происходит от египетского слова «фармаки», что означает «дарующий безопасность или исцеление». Отсюда, по-видимому, произошло и греческое слово «фармакон» – лекарство. Уже Гиппократ сформулировал основные принципы этики медработника (в том числе фармацевта): забота о пользе больного, оказание помощи, непричинение вреда, проявление справедливости и уважения к пациенту. Фармацевт (провизор) должен постоянно совершенствовать свои специальные знания, навыки, умения и помнить (как гласит древнеиндийская пословица), что «лекарство в руках знающего человека подобно бессмертию и жизни, а в руках невежды подобно огню и мечу». Близкие к этому принципы содержались и в «Факультетском обещании», которое давали выпускники медицинских факультетов российских университетов: «Обещаю во всякое время помогать по лучшему моему разумению, прибегающим к моему пособию страждущим, свято хранить вверенные мне семейные тайны и не употреблять во зло оказанное мне доверие... Обещаю не заниматься приготовлением и продажей тайных средств…» А в Этическом кодексе фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) подчеркивается, что фармацевтический работник должен оказывать фармацевтическую помощь любому человеку независимо от национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного положения, пола, возраста, социального статуса.

В нашей стране проблемы фармацевтической биоэтики впервые начали обсуждаться в 1995 году на 2-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». П. В. Лопатин отмечает, что фармацевтическую биоэтику можно определить как раздел биоэтики, изучающий моральные, правовые, социальные, экологические, биологические и юридические проблемы, возникающие при создании, клинических испытаниях, производстве, регистрации, доведении до потребителя и использовании лекарственных препаратов, других фармацевтических и парафармацевтических товаров, а также фармацевтических научно-консультативных услуг, с целью защиты здоровья населения и отдельных людей, качество их жизни, физической и психической неприкосновенности личности, защиты человеческого достоинства. Безусловно, проблемы фармацевтической биоэтики имеют большое значение для нашей повседневной жизни, поскольку человек связан с лекарствами всю свою жизнь.

Основные проблемы фармацевтической биоэтики

Каковы специфические проблемы биоэтики, возникающие на этапе создания новых фармацевтических средств? Создание новых лекарственных средств является процессом, ни с чем не сравнимым по значимости и ответственности. На первый план здесь выступает проблема обеспечения эффективности и безопасности фармацевтических средств.

Обратимся сначала к рассмотрению проблемы их эффективности. Эта проблема обострилась последние десятилетия, прежде всего, в связи с широким распространением так называемых генериков (воспроизведенных препаратов). Хотя в них присутствует одно и то же действующее вещество, они терапевтически не эквивалентны оригинальному лекарственному препарату. Дело в том, что лекарство – это не только входящее в него лекарственное вещество. Это сложная система, включающая три составляющие: во-первых, основное действующее вещество или вещества, обеспечивающее потенциальный эффект; во-вторых, это совокупность факторов, которые называют биофармацевтическими. Например, это степень измельчения вещества, скорость растворения, скорость всасывания, концентрация вещества в крови. Иными словами, это совокупность средств, осуществляющих определенную программу доставки действующего вещества к биологическим мишеням (путь введения, защита лекарственного вещества при транспортировке и т.п.). В-третьих, лекарство должно обеспечивать удобство использования его медицинским персоналом и больным (это обеспечивание его устойчивости, удобного способа введения, удобные геометрические формы, комфортные органолептические характеристики – запах, вкус и т.п.) Однако обычно эти данные не приводятся при разрешении клинических испытаний. Отсюда возникает опасность снижения эффективности и безопасности препарата при воспроизводстве лекарств (создании генериков). Фирмы, производящие генерики обычно сокращают свои расходы на научно-исследовательскую работу, зачастую они не могут гарантировать идентичность программы доставки лекарства к биологической мишени. Но генерики дешевле оригинальных препаратов и поэтому активно захватывают рынок. Поэтому выход может быть таким: установить требования при выдаче разрешения на клинические испытания или на регистрацию лекарства предоставлять полную информацию по параметрам программы доставки лекарственного вещества к мишени и методикам ее контроля.

В связи с широкими масштабами разработок и внедрения новых лекарственных средств, возникает проблема их безопасности. Возникает необходимость разработки принципов получения полной и достоверной информации о безопасности фармакологических средств, прежде всего по критериям мутагенности, тератогенности, эмбриотоксичности, канцерогенности, влиянию на все функции и системы организма. Иначе применение новых фармакологических средств может привести к трагическим последствиям. Например, всем памятна история с талидомидом: это успокаивающее средство, будучи недостаточно изученным, широко рекомендовалось населению в Западной Европе, в том числе беременным женщинам. Это привело к трагедии: родилось более 28-ми тысяч детей с уродствами. Еще один случай, вызвавший широкий резонанс: в конце 90-х годов в одной из клиник США обратили внимание на поступление группы больных (преимущественно женщин) с необычным поражением сердечных клапанов. Выяснилось, что все они применяли коктейль для похудения «фен-фен», состоящий из фенфлурамина и дексфенфлурамина. Управление по пищевым продуктам и лекарствам США в 1966 году объявило о запрете на использование этих веществ, но они успели нанести значительный вред населению.

Подобные случаи не единичны. Несмотря на то, что во всех странах действуют центры по мониторингу лекарственных средств, исследование их побочных эффектов, риск от побочного действия лекарств очень высок: в развитых странах – до 20%, в развивающихся странах – у 30-40% госпитализированных больных. От осложнений, связанных с лекарственной терапией ежегодно погибают около 200 тысяч человек.

Кроме проблем эффективности и безопасности, в сфере создания фармакологических средств возникает проблема обоснованного и рационального использования животных в эксперименте, гуманного отношения к ним. Исследователи отмечают, что зачастую в исследованиях по изучению и отбору биологически активных веществ необоснованно используют крупных теплокровных животных, тогда как эти исследования можно было бы провести на альтернативных моделях, например на инфузориях.

На этапе отбора и предклинического изучения фармакологических веществ необходимо соблюдение международных и национальных правил добротной лабораторной практики (GLP).

Если обратиться к сфере клинического испытания фармакологических средств, то здесь также возникает ряд важных проблем биоэтики, в частности проблема добровольного информированного согласия испытуемых. Эти вопросы были отражены, во-первых, в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, которая была принята в 1964 году и дополнена в 1975, 1983 и 1989 гг. Кроме того, эти вопросы были конкретизированы в Лиссабонской декларации ВМА о правах пациента (1981). У нас в стране права граждан в области медицинской и фармацевтической помощи устанавливаются в статье 42 Конституции РФ и в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Здесь зафиксированы главные принципы охраны здоровья граждан, определена компетенция РФ, субъектов федерации, органов местного самоуправления в сфере защиты прав граждан, в том числе в плане обеспечения населения лекарственными средствами и фармацевтическими товарами. Запрещены испытания лекарственных средств на заключенных под стражу, лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы. Особого внимания заслуживает статья 43: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия», а в случае, если это ребенок, не достигший возраста 15 лет, – только при непосредственной угрозе его жизни и при наличии письменного согласия его родителей (или законных представителей). «Пропаганда, в том числе средствами массовой информации… лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном Законом порядке, запрещается». Эта норма зачастую не выполняется. Например, случай с витуридом, который средства массовой информации представили как некую панацею от онкозаболеваний. В результате этого возник ажиотажный спрос на него, и многие больные со злокачественными опухолями упустили сроки начала эффективного лечения.

Положение о том, что все клинические испытания должны проводиться под контролем этических комитетов, было сформулировано в статье 16 Закона и впоследствии конкретизированы в федеральном законе «О лекарственных средствах». Этические комитеты создаются, как правило, при крупных клинических центрах, участвующих в испытаниях фармакологических средств. Эти комитеты имеют право, во-первых, для защиты прав и безопасности испытуемых отменять или приостанавливать действие своего одобрения на проведение испытаний; во-вторых, приглашать независимых экспертов для экспертизы испытаний; в-третьих, контролировать выполнение в ходе испытаний требований закона о лекарственных средствах и других законов; в-четвертых, обеспечивать гуманные и безопасные клинические испытания; в-пятых, соблюдать требования гуманности по отношению к лабораторным животным.

В случаях нарушения принципов биомедицинской этики этические комитеты имеют право в практической деятельности: принять меры по приостановлению действия лицензий и сертификатов вплоть до отзыва в отношении виновников нарушений; в научно-исследовательской деятельности: обратиться в официальные инстанции с рекомендацией о соответствующих санкциях; в информационной сфере: инициировать рассмотрение дел в компетентных инстанциях вплоть до Судебной палаты по информационным спорам.

При клинических испытаниях и продвижении лекарств особое значение имеет фактор воспроизводимости клинических результатов. Нередко бывает так, что терапевтический эффект и характеристики безопасности фармакологического средства, полученные в одной клинике, не в полной мере воспроизводятся в других клиниках, тем не менее в аннотации на препарат об этом не упоминается. Эта тенденциозность первоисследователя этически недопустима, т.к. врачи и больные не получают в результате объективной информации о препарате. Поэтому следует признать основополагающим правилом обязательное проведение сравнительных рандомизированных многоцентровых испытаний, которые могут обеспечить полную объективную оценку фармакологического средства. В целом, клинические испытания лекарственных средств должны опираться на правила надлежащей клинической практики (GCP).

Следующая сфера, в которой возникают специфические этические проблемы – это подсистема регистрации лекарственных средств. В этой сфере возникает множество социальных, экономических, медицинских, политических проблем. Государственные органы разных стран с помощью системы регистрации регулируют лекарственный рынок, защищают отечественных производителей, формируют номенклатуру фармацевтических товаров. Это порождает следующую биоэтическую проблему: например, если пациенту для лечения остро необходим какой-либо современный препарат, но этот препарат не зарегистрирован в этой стране, то пациент не может получить этот препарат, а врач не вправе его выписывать. Такая ситуация противоречит статье 10 «Этического кодекса российского врача» и принципу 11 известного международного документа, «12 принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения». Эти документы, как известно, утверждают отсутствие ограничений на выписку любых препаратов.

Далее, рассмотрим, какие биоэтические проблемы возникают в сфере производства и контроля качества лекарственных средств. Фармацевтическое производство лекарственных средств должно опираться на так называемые правила добротного производства лекарственных препаратов (GMP). Только при соблюдении этих правил можно получить высококачественные лекарства. Однако потребителю неизвестно, соблюдались ли правила GMP при производстве данного препарата или нет. Поэтому необходимо сформулировать нравственные нормы, которые бы обязывали производителя указывать, соответствует ли организация производства препарата правилам GMP. А потребитель в таком случае сможет сделать информированный выбор между препаратами разных фирм.

Контроль качества фармацевтических товаров имеет большое значение для обеспечения прав потребителей лекарств. Такой контроль способна выполнить только государственная система, потому что даже врачи и провизоры, не располагая нужным оборудованием не в состоянии определить качество лекарств. В Российской Федерации создана государственная система контроля качества, безопасности, эффективности лекарственных средств. Эта система в соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» включают в себя: 1) федеральный орган исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ, которые осуществляют надзор за фармацевтической деятельностью; 2) научно-исследовательские институты, лаборатории для осуществления государственного контроля качества, безопасности, эффективности лекарственных средств; 3) экспертные советы по обращению лекарственных средств при правительстве РФ; 4) информационную систему, обеспечивающую субъекты обращения лекарственных средств необходимой информацией; 5) этические комитеты, действующие при учреждениях здравоохранения; 6) недавно созданная при Минздраве РФ Фармацевтическая инспекция.

В настоящее время проблема некачественных и поддельных лекарств (контрафактной продукции) стоит у нас в стране очень остро, этому вопросу было посвящено даже специальное заседание Совета Безопасности России. Главные направления борьбы с подобными нарушениями это определение международных и межрегиональных каналов поставок фальсифицированных лекарств и пресечения деятельности преступных группировок, действующих в этой сфере. В настоящее время по оценкам экспертов фальшивые лекарственные препараты на отечественном фармацевтическом рынке занимают до 7-12%, причем первые места в перечне подделок занимают наиболее популярные сейчас лекарства ампициллин, нистатин, пенталгин. В советское время лекарственный рынок строго контролировался и регламентировался как по объему, так и по наименованию препаратов. В настоящее же время в России действуют тысячи фирм-производителей и более 2500 дистрибьюторов лекарств, в силу этого возникают трудности контроля над фармацевтическим рынком. По оценкам экспертов, сегодня российские изготовители поддельных препаратов получают до 200 млн. рублей чистой прибыли в год.

Каким же образом можно надежно преградить путь контрафактной продукции на лекарственный рынок? Можно обратиться к опыту других стран. В современной Германии, например, существует около 300 фармацевтических компаний, а фирм-дистрибьюторов всего 10. А во Франции – всего 4 дистрибьютора. Это облегчает учет и контроль. Кроме того, законодательство этих стран устанавливает жесткую ответственность за фальсификацию лекарств. В США, например, подобные нарушения преследуются в уголовном порядке с заключением под стражу, с конфискацией имущества. Во Франции инспектор фармацевтического контроля может единолично отдать распоряжение уничтожить партию фальшивых лекарств, он даже имеет законное право войти в жилое помещение. У нас в России фармацевтическая инспекция не обладает такими полномочиями, поэтому одним из путей пресечения фальсификации лекарств является применение более жесткой правовой ответственности за перевозку, хранение, и продажу фальсификантов в аптеке.

Далее, следующая подсистема, в которой возникают специфические этические проблемы это сфера лицензирования и аккредитации фармацевтической деятельности. Этой сфере деятельности во всех странах мира уделяется особое внимание. Лицензирование и аккредитация фармацевтической деятельности является важным инструментом контроля за соблюдением требований добротной лабораторной, клинической, производственной и аптечной практики. В случае нарушения этих требований фармацевтическая деятельность физического или юридического лица может быть прекращена или приостановлена. Можно сказать, что это одна из форм контроля за качеством лекарственных средств, направленная на защиту прав потребителей.