2. Экстракорпоральное оплодотворение

В конце 19 века предпринимались попытки оплодотворения яйцеклетки вне организма женщины. Но только спустя столетие основоположники метода оплодотворения in vitro (иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона» – ЭКО и ПЭ) английские ученые стали «крестными родителями» первого в мире ребенка, зачатого в пробирке. В 1978 году в небольшом городе Оулдхоме, в Англии, гинеколог Патрик Стептоу и эмбриолог Роберт Эдвардс впервые в истории развития человечества провели операцию по экстракорпоральному оплодотворению, результатом которой явилось рождение у Лесли Браун дочери Луизы. Это был первый «человек из пробирки». Так в последствии стали называть детей, рождённых с помощью этого метода. В 1979 г. в Мельбурне врачи повторили успех Эдвардса и Стептоу. У Луизы появился «брат по методу».

Метод искусственного оплодотворения (ЭКО) впервые в России был разработан в Москве, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук, где в феврале 1986 года родился ребёнок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью ЭКО. Сейчас в России работают около 20 центров ЭКО.

Уже на стадии экспериментальной разработки метода бурно обсуждались сложные философские, моральные и правовые вопросы, возникающие при применении этой новейшей технологии размножения человека. В 1971 году Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, считая их исследования противоречащими этическим нормам. Только в 1975 году этот мораторий был отменен.

В 1987 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла «Положение об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», в которой говорится о показании к применению к ЭКО и ПЭ: это абсолютное бесплодие, когда другие методы лечения (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь видно стремление ограничить клиническую практику, так как все этапы метода ЭКО и ПЭ связаны с трудными моральными вопросами. А таких этапов четыре:

1. Стимулирование созревания яйцеклеток обеспечивается различными гормональными препаратами (гиперстимуляция яичников). В результате получают вместо одной до десяти и более яйцеклеток.

2. Изъятие ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым контролем. В первом случае применяется наркоз, во втором местная анестезия.

3. Изъятые яйцеклетки помещают в специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого обследования половых клеток – через 18 часов после введения сперматозоидов.

4. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня эмбрион доставляют в полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до 4 раз. Далее целесообразность пользования методом ЭО и ПЭ (для данного случая) ставится под сомнение.

В процессе проведения ЭКО и ПЭ возможен серьезный риск для здоровья, и даже жизни женщины. Оперативное вмешательство, применяемое при таком лечении, может сопровождаться осложнениями. Это риск многоплодной беременности (в 20 раз превышающий ее возникновение в норме), которая может быть осложнена угрозой преждевременных родов, смертностью женщины и детей, малой массой детей (встречается в 10 раз чаще, чем во всей популяции). Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей в 2-5 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов – в 2 раза. Поэтому неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки и ее супруга о серьезности риска. Только тогда полученное от них информированное согласие на применение метода будет морально значимым.

При манипуляции с эмбрионами возникают те же самые философские и моральные вопросы, которые обсуждаются в связи с искусственным прерыванием беременности: «Каков онтологический и моральный статус эмбриона?», «С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?», «В каком объеме он обладает правами человека?» Но при создании эмбриона искусственным путем и манипуляции с ним этические и правовые проблемы статуса эмбриона приобретаю много специфических черт. А.Я. Иванюшкин считает обоснованной позицию, «согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства»². В соответствии с этим манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности.

Реальная возможность выбора пола ребенка ставит новые этические вопросы. В связи с этим ВМА в «Положении» подчеркивает, что должно быть обеспечено невмешательство в процесс выбора пола зародыша, кроме случаев передачи сцепленных с полом генетических заболеваний. А в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода, к сожалению, никак не отражен.

Для избежания многоплодной беременности иногда проводят операцию под названием «редукция эмбрионов»: если в матке приживается одновременно более трех эмбрионов, то часть из них абортируется. Такая практика в некоторых странах запрещена юридически (например, в Германии) или считается неприемлемой с этической точки зрения (например, во Франции, Великобритании).

Очень спорно будущее оставшихся, «запасных» эмбрионов. Есть четыре варианта: 1) заморозить с последующим переносом в матку генетической матери (если с первого раза не наступила беременность); 2) передать их для переноса в матку другой женщины (донорство эмбрионов); 3) использовать их для научных исследований, с неизбежной последующей гибелью эмбрионов; 4) немедленное уничтожение.

Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., предписывают, чтобы «при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно». Российская «Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия» (1993) вопрос о судьбе «запасных» эмбрионов оставляет без внимания.

Замороженные эмбрионы могут сохраняться неопределенно долгое время. Но каковы будут последствия длительного хранения эмбрионов? Допустимо ли это? Кому они будут принадлежать? Как долго их можно хранить? Как поступать в случае разногласий между родителями относительно дальнейшей судьбы эмбрионов? Допустимы ли исследования и эксперименты с эмбрионами? Однозначных ответов на эти вопросы нет.

Пример самого тщательного государственного контроля над репродуктивными технологиями представляет законодательство Великобритании. В ряде европейских стран, таких, как Норвегия и Дания, эмбриональные исследования были полностью запрещены. В США формальное регулирующее законодательство отсутствует вовсе.

Сложные вопросы встают о социальном и правовом положении ребенка, появившегося в результате искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Если оплодотворение было гомологическим (биологические и социальные родители совпали), то вопрос о законнорожденности ребенка вообще не возникает, но остается опасность дискриминации такого ребенка. Правило конфиденциальности должно соблюдаться здесь неукоснительно. В связи с этим ВМА в «Положении» подчеркивает: «Врач должен действовать, прежде всего, в интересах ребенка, который родится в результате процедуры».

В случае гетерологичного оплодотворения (оба «социальных родителя» ребенка не совпадают с его «биологическими родителями») добавляется еще одна сложность: анонимность донора может стать нарушением прав еще неродившегося ребенка, ведь любой человек имеет право знать генетическую информацию о себе.

До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство.

При донорстве яйцеклетки возникает вопрос о том, кого считать матерью родившегося ребенка? Здесь возможны три ответа на этот вопрос: матерью является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. В некоторых странах (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству (ст. 51, ч. 4 «Семейного кодекса РФ») матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона.