Основные принципы биоэтики

Американские исследователи Т.Бичамп и Д.Чилдрес в своей широко известной книге «Принципы биомедицинской этики» в качестве этических оснований биомедицины выдвигают четыре фундаментальных принципа.

1. Принцип уважения автономии пациента. Право личности самостоятельно определять свое поведение, то есть право на самоопределение, рассматривается в современной биоэтике как одно из главных. Уважение человека как личности означает признание и уважение самодовлеющего значения его свободной воли, возможности играть определяющую роль при принятии решений, затрагивающих его телесное или социальное благополучие. Никакие лечебные и диагностические, а также исследовательские и профилактические мероприятия не могут проводиться без его осознанного и добровольного разрешения. Он также обладает определенными правами на доступ, контроль и распоряжение клинической, медико-биологической и иной информацией, которую врачи получают в ходе исследования.

Понятие «автономия» рассматривается в биоэтике, во-первых, в широком смысле как свобода выбора, свобода действия, во-вторых, в более узком смысле как способность эффективно рассмотреть сложившуюся ситуацию и принять рациональное решение. Действие пациента можно считать автономным, если он действует 1) не в состоянии аффекта, а преднамеренно, в соответствии с определенным планом или замыслом; 2) с пониманием того, что он делает; 3) без какого-либо внешнего принуждения или влияния.

Негативные требования, вытекающие из данного принципа, заключаются в том, чтобы не препятствовать автономии больного, а позитивные требования – в том, чтобы уважать его право на самоопределение и способствовать его осуществлению. Действие рассматриваемого принципа ограничивается в отношении тех людей, которые не в состоянии действовать автономно – это прежде всего лица, страдающие некоторыми психическими заболеваниями, лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, дети. Как мы уже узнали из обсуждения теории моральных обязательств У. Росса, каждый принцип не абсолютен, а действует prima facie, до тех пор, пока он не вступил в конфликт с другим принципом. Рассмотрим это положение на следующем примере из медицинской практики: больной неоднократно заявлял своему врачу, что если у него обнаружат болезнь Альцгеймера (он входил в группу риска по данному заболеванию), то он покончит с собой. Когда врач действительно обнаружил у него признаки этого заболевания, он скрыл от него диагноз. Возникает вопрос: нарушил ли врач в данном случае принцип уважения автономии пациента? – Да, безусловно. Однако этот принцип здесь вступил в конфликт с другим принципом, о котором мы еще будем говорить – с принципом «делай благо», и последний оказался более весомым по своей моральной значимости. Это положение можно конкретизировать следующим образом: ограничение автономии пациента оправдано, во-первых, ради блага других людей, например, когда это необходимо для обеспечения их безопасности; во-вторых, для того, чтобы больной не нанес вреда самому себе.

Первым международным этическим документом, обосновывающим рассматриваемый принцип, явился Нюрнбергский кодекс, принятый сразу после Второй мировой войны в ходе Нюрнбергского процесса над фашистскими военными преступниками. На втором месте по значимости находится Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964г.). Далее, эти же вопросы, связанные с уважением пациента как личности, с его правом участвовать в принятии решений, затрагивающих его здоровье и благополучие, рассматриваются в Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (1996 г.) и в Лиссабонской декларации ВМА (1981 г.) «О правах пациента». В последней, в частности, утверждаются: 1) право на свободный выбор врача; 2) право на получение адекватной информации о состоянии своего здоровья, право на отказ от лечения; 3) право на сохранение конфиденциальности медицинской и личной информации, доверенной врачу; 4) право воспользоваться, если он пожелает, духовной или моральной поддержкой служителя любой религиозной конфессии и т.д. Следует отметить, что и в нашей стране, начиная с 1990 г., были приняты важные законодательные документы: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и ряд других законов, в которых большое внимание уделяется защите прав пациентов.

2. Принцип «не навреди». Уже в Клятве Гиппократа этот принцип является ядром медицинской этики. Гуманность, уважение к человеческой жизни, гарантии оказания помощи, непричинения вреда, проявления справедливости – это главное содержание профессиональных обязательств медицинского сообщества и в наше время. Можно выделить следующие формы вреда, могущие возникнуть во взаимоотношениях медработника и пациента: 1) вред, вызванный неквалифицированными, непрофессиональными действиями врача (провизора); 2) вред, вызванный неоказанием помощи, бездействием; 3) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; 4) моральный вред; 5) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Все эти разновидности вреда, которые может повлечь за собой деятельность медработника, являются этически недопустимыми за исключением одного – объективно необходимого вреда. В последнем случае деятельность врача направлена, в конечном счете, на благо для пациента, однако достижение этого блага (восстановления здоровья, а может быть и спасения жизни) неизбежно сопровождается болевыми ощущениями, временной потерей трудоспособности (например, в случае хирургического вмешательства) и т.п. И хотя это единственный вид вреда, который этически приемлем, важно, чтобы он был минимальным и чтобы он не превышал того блага, которое получает больной в результате лечения.

3. Принцип «делай благо». Этот принцип является дополнением к предшествующему. Деятельность фармацевта, провизора, врача – это не только избегание вреда, но организованное осуществление добра. Принцип благотворительности ориентирует медиков на то, чтобы руководствоваться в своей работе, прежде всего благом данного конкретного пациента, а все другие мотивы своей деятельности – познавательные, коммерческие, педагогические, отодвигать на второй план.

Наиболее существенной проблемой, связанной с этим принципом, является следующая: кто определяет содержание того блага, которое должно быть сделано? В течение многих веков никто не оспаривал мнение, что именно врач, обладающий системными знаниями, решает вопрос, в чем состоит благо больного. Однако с середины прошлого столетия подобный подход ставится под сомнение. Отношения врача и пациента, при которых врач сам решает, в чем состоит благо пациента, стали называться медицинским патернализмом (от лат. pater – отец). Существует еще более жесткое его определение: это насильственное ограничение автономии пациента. Негативное отношение к патернализму связано с тем, что разные индивиды и группы людей по-разному понимают идею блага. Когда врач и пациент обладают разными системами ценностей, врач не имеет права навязывать ему свое представление о благе.

4. Принцип справедливости. Справедливость – это принцип, регулирующий взаимоотношения между людьми по поводу распределения социальных ценностей (не только материальных благ, но и свобод, знаков престижа и уважения и т.п.). Аристотель различал два вида справедливости: 1) распределительная (или воздающая); 2) уравнивающая. Справедливость как нравственная идея в первую очередь устанавливает предел индивидуальному произволу, эгоизму. Одним из главных признаков справедливости является беспристрастность, другим ее признаком является правило пропорционального воздаяния. Применительно к сфере здравоохранения справедливость предполагает принципиальное равенство возможностей для людей с точки зрения доступности медицинской помощи и распределяемых медицинских услуг.

Наиболее известные теории справедливости в современной биоэтике выдвинули американские исследователи Дж. Роллз и Р. Нозик. Дж. Роллз основывает свое понимание справедливости на идее солидарности, равенства прав и свобод людей. Р.Нозик же подходит к вопросу иначе, опираясь на принцип индивидуализма и юридические механизмы осуществления справедливости.

Биоэтические проблемы возникают повсеместно, они не имеют каких- либо культурных или национальных границ. Общность их в разных странах и культурных регионах связано с тремя факторами:

1) научный фактор. Медико-биологическое знание, как и научное знание в целом, универсально. Наука изучает законы объективного мира и в своем содержании не зависит от национальных особенностей. Всеобщность научного знания выражается в общем пользовании, обмене результатами познания. Иными словами, знание, допустим, о трансплантации сердца остается тем же, будь то на африканском континенте или на европейском.

2) социальный фактор. В связи с тем, что развитие новых биотехнологий влечет за собой большое количество этических проблем, растет убеждение в том, что наука не является этически нейтральной и что развитие ее требует контроля со стороны общества. Повсеместно возникают этические комитеты, целью которых является защита достоинства, прав и интересов пациентов и испытуемых.

3) ценностно-мировоззренческий фактор. Характерной особенностью современной демократии является признание равноправия различных мировоззрений (мировоззренческий плюрализм). Это ставит задачу поиска точек соприкосновения, взаимопонимания различных направлений в биоэтике. Таковы общие черты биоэтического знания в разных странах и регионах.

Однако, биоэтика, как и любая другая научная дисциплина, не может быть изолирована от того «жизненного мира», внутри которого она возникает и развивается. Поэтому на ее характер влияет историческая и культурная специфика, особенности системы здравоохранения той или иной страны, условия, в которых существует медицинское сообщество.

Так, для американской культуры характерна особая значимость правовых институтов. Поэтому доминирующей здесь является юридическая парадигма, которая опирается на идеологию либерализма, связанную с ценностями индивидуализма, признанием автономности и уникальности личности, приоритета частных интересов. В то же время здесь (хотя и в меньшей степени) представлена и так называемая гражданская парадигма, опирающаяся на демократические ценности, на идею солидарности, равенства людей в получении медицинских услуг и социальных благ. Примером последней может служить упоминавшаяся выше теория справедливости Дж. Роллза.

В силу сказанного, теория Бичампа и Чилдреса, рассмотренная выше, может быть отнесена к юридической парадигме. Назовем условно принципы, выдвинутые в ней, «принципами американской биоэтики».

Европейская же биоэтика заявляет о своем отличии от американской, и это выражается прежде всего в том, что человек в ней рассматривается в более широком мировоззренческом контексте.

Преобладающее значение в ней имеют ценности солидарности, социальной сплоченности, единства человеческого рода, тогда как в американской биоэтике доминируют ценности индивидуализма.

Первый принцип совпадает в европейской и американской биоэтике, это – принцип уважения автономии пациента. Остальные три – различны.

Второй принцип европейской биоэтики – это принцип человеческого достоинства. Важно отметить, что последний понимается не только как некоторое положительное качество отдельного индивида, а в более широком смысле – как универсальная характеристика каждого человеческого существа. Так Хабермас, современный германский философ, пишет, что достоинством обладает не только любой человек, который обладает статусом правового лица и в конституционном смысле является носителем основных неотъемлемых прав – человек даже в своей доличностной, анонимной форме обладает достоинством. Например, эмбрион или пациент в коме не автономны, лишены возможности и права самоидентификации, но неоспоримо обладают человеческим достоинством.

Третий принцип – целостности. Целостность (имеется в виду как телесная, так и психическая целостность) – это то, что обеспечивает тождественность, идентичность личности и что не должно подвергаться вмешательству, манипуляциям или разрушению.

Этико-правовые вопросы, связанные с защитой целостности человека, становятся особенно актуальными в связи с евгеническими проектами современной генетики. Ю.Хабермас в книге «Будущее человеческой природы: На пути к либеральной евгенике» пишет, что в распоряжении биотехнологии оказались сами природные биологические основы нашей жизни, человеческой идентичности. Необратимое решение генетического дизайнера, предпринявшего трансформацию генома будущего ребенка, может радикально подорвать возможность для взрослеющей личности чувствовать себя автором собственной истории жизни.

Можно сказать, что целостность обеспечивается связностью жизненной истории индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретации собственного жизненного опыта.

Четвертый принцип – уязвимости. Это понятие также употребляется в двух разных смыслах:

1.Уязвимость больных, с ограниченными физическими или психическими возможностями.

2. Уязвимость как характеристика любого живого существа. Этот принцип выступает онтологическим основанием всех других преимуществ. Любое человеческое существо, подвержено болезням и страданию. В условиях современного плюралистического общества, децентрации ценностного мира индивида, именно эта идея может послужить основой взаимопонимания, солидарности, консенсуса людей разных этических, политических, религиозно-философских ориентаций. Ю. Хабермас отмечает в этой связи: «Эмпатия, или “сочувствующее понимание” ранимости органической жизни, устанавливающее порог в практическом обращении с живым, очевидно, имеет своим основанием чувствительность собственного тела и отличие субъективности… от мира манипулируемых объектов».

Из того, что уязвимость неизбежно присуща человеческой природе, вытекает необходимость отношений солидарности, ответственности и заботы между людьми.