Принципы классификации злокачественных опухолей основных локализаций. Определение клинических групп.

Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения пер­вичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, более или менее однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. Критерии подобного объединения не могут быть однозначными для всех или большинства злокачественных новообразований вви­ду их отличий по особенностям биоло­гии роста, поражаемому органу и ана­томической области, потенциям к метастазированию и преимущественным путям распространения метастазов. Отличия наблюдаются и в степени агрессивности процесса, отражающей морфологический вариант опухоли, форму ее роста и взаимоотношения с организмом.

Тем не менее, как показывает клини­ческий опыт, из перечисленных и про­чих факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отве­чающим целям и задачам классифика­ции по стадиям представляется степень распространенно­сти новообразования к мо­менту установления диаг­ноза. Именно этот критерий, относительно сопряженный с размерами (на­ибольшим диаметром, протяжен­ностью первичного опухолевого очага) и главным образом характером вовле­чения в процесс подлежащих тканей (включая капсулу, например для щито­видной и слюнных желез), переходом на соседние анатомические отделы, ча­сти (рак слизистой оболочки полости рта, носа, носоглотки и др.), органы и структуры, наличием или отсут­ствием отдаленных и регионарных ме­тастазов — одиночных, множественных, смещаемых (ограниченно или по­лностью), несмещаемых, одно-, двусто­ронних или контралатеральных (пери­ферические лимфоузлы), положен в основу двух параллельно существую­щих клинических классификаций злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (обозначаются римски­ми цифрами 1, II, III, IV) и разработан­ной специальным комитетом Международного противоракового союза так называемой системы ТNМ.

Первая из упомянутых классификаций, приня­тая в СССР и во многих других странах, бази­руется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме.

К I стадии относятся опухоли с малыми размерами первичною очага (обычно до 1, но не более 3 см в диаметре), ограниченного преде­лами исходной ткани при отсутствии опреде­лимых регионарных метастазов. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и неко­торые другие опухоли) вводится скорее морфо­логическое, чем клиническое понятие о так на­зываемой «нулевой» стадии — преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения. При раке молочной же­лезы к преинвазивным опухолям приравнивает­ся неинфильтрирующая внутрипротоковая кар­цинома или болезнь Педжета соска без обнару­живаемой опухоли.

Для II стадии характерны: большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования (например, при I стации), прорастающего подлежащие ткани без выхода за пределы органа. Возможно также отграниченное местное распространение новообразования (в частности, соответствующее I стадии), но при наличии одиночных (1 —2) сме­щаемых регионарных метастазов.

От II клинической стадии III стадию от­личают:

А. диаметр первичной опухоли более 5 см, выход новообразования за пределы пора­женного органа (без прорастания соседних орга­нов, при отсутствии отдаленных метастазов, не­зависимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы);

Б. наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

Основными признаками IV стадии являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие от­даленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первич­ного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так назы­ваемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных ново­образований не вызывает существенных затруд­нений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предпо­лагающего использование рентгенологических (в том числе с контрастированием), эндоскопи­ческих, цитологических, радионуклидных мето­дов и открытой биопсии, при дифференцирова­нии между I-II и II-III стадиями, построен­ном на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах. Поэтому для некоторых злокачественных новообразова­ний определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вме­шательства и гистологического исследования операционною препарата — опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими коллекторами или без них (меланома кожи, рак же­лудка, ободочной и прямой кишки, злокаче­ственные опухоли яичников, почки). Ряд злока­чественных опухолей в силу ненадежности про­гностических опенок по степени местного их распространения и отличительных особенностей развития предпочитают пока не классифициро­вать по стадиям (саркомы костей, рак поджелу­дочной железы, опухоли ЦНС).

Из совокупности признаков, характе­ризующих опухолевый рост, размеры первичного очага хотя и учитываются первыми ввиду наибольшей доступно­сти объективной регистрации, но дале­ко не всегда коррелируют со стадией. При новообразованиях некоторых ло­кализаций, когда визуальная оценка первичной опухоли даже с помощью специальных исследований затрудни­тельна, в качестве критерия стадирования используют ее протяженность (рак пищевода) или степень обтурации просвета полого органа (рак ободочной и прямой кишки).

При рассмотрении применяющихся на практике конкретных классифика­ций злокачественных новообразований основных локализаций в действитель­ности обнаруживается, что «критиче­ский» диаметр (протяженность) первич­ной опухоли, превышение которого позволяет относить процесс минимум к III стадии, составляет 5 см (рак пи­щевода, желудка, легкого, молочной железы). Однако для многих новообра­зований упомянутый «порог» снижает­ся до 2-3 см (рак кожи век и конъюнктивы, нижней губы, слюн­ных желез, слизистой оболочки поло­сти рта, кожи) или, наоборот, повы­шается, как, например, при фсаркомах мягких тканей (диаметр больше или равен 5 см—II стадия). Очевидно, что при отдельных формах опухолей (рак слизистой оболочки полости носа, верхнечелюстной области, носоглотки, ротоглотки, щитовидной железы и некоторых других) значение придается не столько размерам, сколько расположе­нию новообразования в пределах гра­ниц анатомического отдела (части) или органа. В последнее время отдают предпочтение преимущественной роли глубины инвазии и формы роста опу­холи при стадировании меланомы кожи.

Несмотря на определенную зависи­мость регионарного метастазирования, а также вовлечения подлежащих тка­ней и соседних органов от величины первичного новообразования, из при­знаков, влияющих на верификацию клинической стадии, степень (глубину) опухолевой инфильтрации, вероятно, следует считать особенно важной. В самом деле, к III и даже IV стадии по современным классификациям вполне допустимо причислить клини­ческие варианты распространенности процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры при от­сутствии регионарных и отдаленных метастазов у больных со злокаче­ственными новообразованиями кожи, полости носа и придаточных полостей, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки, гортани, нижней губы, больших и малых слюнных желез, раком пище­вода и щитовидной железы.

Прорастание опухолей любого раз­мера в соседние структуры и органы при раке желудка, ободочной и прямой кишки служит достаточным основа­нием для определения IV стадии и в случае отсутствия регионарных и от­даленных метастазов.

Вместе с тем такая степень опухоле­вой инвазии еще не всегда соответ­ствует IV стадии. С учетом того, какие именно структуры и органы прора­стает опухоль, возможно, дифференцировать, но крайней мере III и IV ста­дии. При раке легкого врастание но­вообразования в париетальную или медиастинальную плевру, перикард и диафрагму имеет место в III стадии процесса, тогда как вовлечение других жизненно важных структур и орга­нов — верхней полой вены, аорты, пи­щевода и (или) обширное распростра­нение процесса на грудную стенку, средостение является несомненным признаком IV стадии. Аналогичным образом наличие или отсутствие пере­хода опухоли на хрящ и кость в случае рака кожи при прочих равных усло­виях (любой размер новообразования, прорастающего всю толщу кожи и прочие подлежащие ткани) разграничи­вает IV и III клинические стадии.

Характеристика регионарного мета­стазирования, предпринимаемая для определения стадии опухолевого процесса, складывается из факта обнару­жения (или отсутствия) пораженных лимфатических коллекторов при кли­ническом, рентгенологическом (вклю­чая томографию, прямую лимфаденографию и ангиографию для ряда ситуаций), эндоскопическом (медиастиноскопия, лапароскопия), эхографическом (ультразвуковом), радионуклидном, морфологическом исследовании (пункционная и эксцизионная биопсия, лапаротомия, парастернальная медиастинотомия, торакотомия), данных об их локализации, количестве (одиночные, множественные) и удалимости (под­вижность, спаянность с окружающими тканями).

Эффективность использования ука­занной классификации, несомненно, по­вышается в результате официально ре­комендованного разграничения стадий для многих опухолей на две подстадии: «а» — с отсутствием или «б» — с наличием регионарных и отдаленных метастазов. Это подразделение суще­ствует, как правило, только для II, III и IV стадий. Индекс «а» означает, что, например, даже при IV стадии (не го­воря уже о II и III) у больного не об­наруживаются регионарные и отда­ленные метастазы и подобная оценка процесса дается по другим признакам (выраженное местное распростране­ние). Дополнительный индекс «б» во II стадии (IIб) при соответствующих раз­мерах первичной опухоли и степени местного распространения почти всег­да свидетельствует о наличии оди­ночных смещаемых регионарных мета­стазов (рака кожи, головы и шеи, мо­лочной железы и др.). причем для но­вообразований, метастазирующих в пе­риферические лимфоузлы — на стороне поражения. Основания для добавле­ния индекса «б» в III стадии большей частью имеются при обнаружении ограниченно смещаемых одиночных. множественных смещаемых одно- или двусторонних (контралатеральных) метастазов в периферические лимфоузлы или множественных, в том числе двусторонних (удалимых) регионарных метастазов в другие лимфатические коллекторы.

К группе Iа относят больных с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. Эти больные подлежат углубленному ис­следованию и по мере установления диагноза — снятию с учета или перево­ду в другую группу.

Группа Iб включает больных с предопухолевыми заболеваниями.

Во II группу входят больные со злокачественными новообразованиями, имеющие в результате применения со­временных методов лечения реальные перспективы полного излечения или длительной ремиссии. Из указанной группы выделяется подгруппа IIа — подлежащие радикальному, т. е. направленному на полное излечение больного от опухоли, лечению.

В III группе находятся практиче­ски здоровые в результате радикально­го лечения (хирургического, лучевого, комбинированного, комплексного) зло­качественной опухоли лица при отсут­ствии рецидивов и метастазов. Возник­новение рецидива (метастазов) дает основание для перевода больных во II группу для проведения специального лечения (хирургического, лучевого, хи­миотерапии) или в IV группу — при невозможности осуществить его вследствие распространения процесса.

Последняя (IV) группа формируется из больных с распространенными формами злокачественного новооб­разования, которым невозможно про­вести радикальное лечение, но вместе с тем показано или намечено хирурги­ческое комбинированное, комплексное, химиогормональное и другое лекарственное паллиативное или симптоматическое лечение.

Из приведенного отчетливо видно, что клиническая группа и стадия не; являются тождественными понятиями. Более того, при современных возможностях специального лечения, и в част­ности химиотерапии, IV стадия злока­чественной опухоли по клинической классификации совершенно необязательно означает заведомо плохой ближайший прогноз. Примеры радикального лечения и статистика излечения больных лимфогранулематозом, неко­торыми вариантами неходжскинских лимфом, хорионэпителиомы матки, злокачественных несеминомных опухо­лей яичка с генерализацией процесса хорошо известны и являются лишним доказательством того, что необходим осторожный подход к прогностиче­ским оценкам по формальному при­знаку IV стадии и их постоянная кор­рекция соответственно достижениям клинической онкологи

Система классификации злокачественных опухолей ТNМ, впервые разработанная в 1953 г. и последовательно публиковавшаяся по мере совершен­ствования в 1958, 1968, 1974 и 1978 гг. (последний вариант), в значительной степени свободна от недостатков дру­гих клинических классификаций со­лидных опухолей по стадиям и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана ле­чения, регистрации его исходов, вза­имной информации между центрами и отдельными специалистами. Система ТNМ, базирующаяся, как и предыду­щая классификация по стадиям, на объективной оценке степени анато­мической распространенности опухолевых поражений, приложима к ново­образованиям разных локализаций не­зависимо от планируемого лечения и может быть дополнена данными, по­лученными при патогистологическом исследовании и (или) хирургическом вмешательстве.

Классификация по системе ТNМ опирается в первую очередь на исполь­зование трех компонентов, или симво­лов: Т — распространение первичной опухоли; N- состояние регионарных, а при ряде локализаций опухолей также юкстарегионарных лимфатических узлов и М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Цифры, до­бавляемые к каждому из символов (Т0, Т1, Т2, ТЗ, Т4; N0, N1, N2, N3, N4, М0, М1), обозначают: для Т (от 1 до 4) — размеры и (или) местное распро­странение первичной опухоли, для N (от 1 до 3) — различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов и М — отсут­ствие признаков отдаленных метаста­зов (0) или их наличие (1).

Системой ТNМ предусматриваются ситуации, когда не определяется пер­вичная опухоль (ТО), не имеется при­знаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (NО) и, наоборот, обнаруживаются ме­тастазы в юкстарегионарных лимфоузлах (N4). В особых случаях вместо цифр к символам добавляется знак «X», означающий, что по тем или иным причинам не представляется воз­можным оценить размеры и местное распространение первичной опухоли (ТХ), состояние регионарных лимфати­ческих узлов (МХ), наличие или отсут­ствие отдаленных метастазов (МХ).