Специальная первичная медицинская документация.

Специальная первичная медицинская документация в онкологических учре­ждениях позволяет получить исчерпы­вающие сведения как об онкологиче­ском больном, так и о действенности системы. Для обеспечения развития он­кологической статистики в качестве ис­ходного материала постоянно исполь­зуется обширный перечень первичной медицинской документации лечебных учреждений, включающий значитель­ный объем информации об онкологи­ческих вольных. Для спе­циализированных онкологических уч­реждений, наряду с обычной медицин­ской документацией; определены сле­дующие основные документы, раскры­вающие специфические сведения об онкологических больных:

1. «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом ра­ка или другого злокачественного но­вообразования» (ф. № 090/У);

2. «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (ф. № 027-2/У);

3. «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокаче­ственным новообразованием» (ф. № 027—1/У); в случае не подтверждения диагноза злокачественного новоо­бразования и установления доброкаче­ственной опухоли или постановки ино­го диагноза заполняется «Выписка из медицинской карты стационарного больного» (ф. № 27/У);

4. «Контрольная карта диспансерно­го наблюдения (онко)» (ф. № 30—6/У);

5. «Контрольный талон к карте дис­пансерного наблюдения (онко)» (ф. № 030-5/У);

6. карта профилактически осмотрен­ного с целью выявления (ф. № 047/У);

7. список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление (ф. № 048/У);

8. карта профилактических флюорографических обследований (ф. № 052/У);

9. журнал записи рентгенологиче­ских исследований (ф. № 050/У);

10. карта больного, подвергающего­ся лучевой терапии (ф. № 051/У);

11. дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета). (ф. № 039-5/У).

Особое внимание следует уделять своевременности отсылки извещений, полноте учета впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями (по отметкам об отсылке «Извещений» в ф. № 025/У — «Медицинской карте амбулаторного больного»). Необходимо контролировать поступление извещений в диспансер из ведомственных учреждений и учиты­вать все случаи посмертно выявленных случаев злокачественных новообразо­ваний.

В соответствии с существующим по­ложением для повышения квалифика­ции врачей в вопросах ранней диагностики злокачественных новообразова­ний и своевременного его лечения при выявлении в специализированных он­кологических учреждениях и общей ле­чебной сети случаев поздней диагно­стики злокачественных опухолей (III стадия визуальных локализаций и IV стадия всех локализаций) составляется в 2 экземплярах «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразо­вания» (ф. № 027—2/У). Один экзем­пляр протокола прилагается к меди­цинской карте стационарного (амбула­торного) больного, второй направляет­ся в онкологический диспансер (каби­нет) по месту постоянного жительства больного. Главный врач лечебного уч­реждения, в котором впервые устано­влен факт поздней диагностики, орга­низует разбор каждого такого случая на врачебной конференции. Контроль за изучением запущенности рака осу­ществляется местными органами здра­воохранения с привлечением главных специалистов (онколога, терапевта, хи­рурга, гинеколога, отариноларинголога, рентгенолога).

Несоставление протоколов запущен­ности рассматривается как скрытие случаев несвоевременной диагностики злокачественных новообразований. По­сле выписки из стационара больного, лечившегося по поводу злокачествен­ного новообразования, на него за­полняется «Выписка» (ф. № 027 — 1/У) и также пересылается в территориаль­ное по месту жительства больного он­кологическое учреждение. В настоящее время функция «Выписки» расширена, так как, наряду с контролем характера стационарного лечения и объективной оценки динамики состояния больного, диспансер (диспансерное отделение) имеет возможность использовать пред­усмотренную в «Выписке» информа­цию о том, что у данного больного злокачественное новообразование выя­влено впервые в жизни.

Основным первичным учетным до­кументом онкологического диспансера (отделения) является «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» — ф., №30-6/У, которая запол­няется на каждого онкологического больного, состоящего на учете.

При централизованной с помощью ЭВМ обработке сведений об онкологи­ческих больных вся информация сво­дится в «Контрольную карту» (ф. № 30-6/У), и обработка данных про­водится только на основе этой карты. За «Извещением» сохранена функция сигнально-оперативного документа.

Существующие первичные документы онкологической статистики позволяют на базе онкологического диспансера создать оперативно функционирующий популяционный раковый регистр больных со злокачественными новообразованиями.