Хроническая сердечная недостаточность

Долгое время ХСН рассматривалась в качестве противопоказания к назначению ББ. Это было связано с известным свойством этой группы препаратов снижать сократи­тельную способность миокарда. Однако, последующие исследования позволили пересмотреть отношение к ББ при ХСН, что в немалой степени обусловлено изменением представления о патогенезе ХСН (теория хронической гиперактивации нейрогормональных систем). При этом ББ, обладающие способностью подавлять активность САС и РААС, оказались высокоэффективными препаратами у пациентов с ХСН. К благоприятным эффектам ББ при ХСН относятся:

• Уменьшение ЧСС и работы сердца;

• Уменьшение ишемии и гипоксии миокарда;

• Уменьшение электрической нестабильности миокарда;

• Блокирование процессов ремоделирования сердца и сосудов;

• Уменьшение программированной гибели (апоптоза) кардиомиоцитов, восста­ новление их жизнеспособности;

• Уменьшение выраженности застойных явлений (опосредованно за счет снижения активности РААС);

Незначительное снижение сократительной способности миокарда при применении ББ отмечается лишь в первые недели терапии. Длительный их прием приводит к увеличению фракции выброса и насосной функции сердца.

Среди ББ доказанным в контролируемых КИ кардиопротективным действием при ХСН обладают карведилол, бисопролол и пролонгированная форма метопролола. В клинических исследованиях показана их способность достоверно снижать общую, сердечно-сосудистую и внезапную смертность пациентов с ХСН, а также предотвращать прогрессирование ХСН. Поэтому, наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и диуретиками, ББ рассматриваются в качестве средств патогенетической терапии у пациентов любого функционального класса ХСН при отсутствии противопоказаний.

Для безопасного применения ББ при ХСН необходимо соблюдать определенные правила:

1. Прием ББ необходимо начинать только при стабилизации состояния пациента - на фоне стабильных доз ИАПФ и диуретиков, позволяющих контролировать клинические симптомы и устранить гиперволемию.

2. Стартовая доза ББ должна быть очень низкой (1/8 средней терапевтической дозы). В первые дни лечения целесообразно избегать одновременного приема ББ с ИАПФ и диуретиками с целью уменьшения риска гипотонии, а также тщательно контролировать величину диуреза и массу тела пациента.

3. Титрование дозы ББ должно проводиться очень медленно (удвоение дозы не чаще чем 1 раз в 2 недели при стабильном состоянии пациента, отсутствии угрожающей гипотонии и брадикардии).

4. Дозу ББ желательно увеличивать до целевой для данного препарата (табл. 8), а при невозможности - до максимально переносимой.

Особенность и сложность применения ББ при ХСН заключается в том, что симптоматическое улучшение наступает не ранее нескольких месяцев терапии, а у некоторых пациентов его не наблюдается вообще. Кроме того, этап титрования может сопровождаться развитием НЛР, затрудняющих дальнейшее лечение (гипотония, брадикардия и др.) и обострением ХСН, требующим увеличения дозы диуретиков. Тем не менее, даже при отсутствии клинического улучшения длительное лечение ББ уменьшает риск декомпенсации и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ХСН.

Таблица 8. Дозирование β-блокаторов у пациентов с ХСН

Препарат	Стартовая доза	Целевая доза
Бисопролол	1,25 мг 1 раз в день	10 мг вдень
Метопролол сукцинат	12,5 мг 1 раз в день	50-75 мг 2 раза в день
Метопролол тартрат	12,5 мг 1 раз в день	200 мг в день
Карведилол	3,125 мг 2 раза в день	25-50 мг 2 раза в день

Аритмии

ББ относятся ко II классу антиаритмических ЛС (кроме соталола, который является представителем III класса).

ББ эффективны как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях. Они угнетают автоматизм синусового и АВ узла, подавляют эктопические очаги возбуждения, не замедляя внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость и не увеличивая интервал QT. ББ также повышают порог фибрилляции, предупреждая развитие желудочковых аритмий у пациентов с ИМ.

ББ могут применяться при наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизмах мерцания и трепетания предсердий (однако, менее эффективны чем антиаритмические препараты IA, 1С и III класса). ББ используются при постоянной форме мерцательной аритмии для контроля частоты желудочковых сокращений, аритмиях при синдроме удлиненного QT, профилактике нарушений ритма при ИМ. ББ особенно эффективны при аритмиях, возникающих на фоне повышенного тонуса симпато-адреналовой системы или при повышенной чувствительности к симпато-адреналовым влияниям (например, гипертиреоз).

Характеристика отдельных препаратов

Пропранолол

Родоначальник группы ББ, относится к неселективным ББ короткого действия без ВСА и вазодилатирующих свойств.

Характеризуется высокой липофильностью, выраженным пресистемным метаболизмом. Биодоступность - 30-40%, увеличивается при повышении дозы, при длительном приеме, нарушении функции печени, с возрастом. Т1/2 для обычной лекарственной формы составляет 3-4 ч, пролонгированной - около 10 ч. Метаболизируется в печени, выводится через почки в виде метаболитов. При печеночной недостаточности может накапливаться в организме.

За счет ухудшения печеночного кровотока может уменьшать клиренс ряда ЛС (теофиллин, лидокаин и др.). В связи с высокой липофильностью довольно часто встречаются НЛР со стороны ЦНС.

Формы выпуска и некоторые торговые наименования пропранолола и других ББ представлены в таблице 9.