92. Методика общеклинического обследования костной системы.

Методика объективного исследования костной системы. Осмотр головы

Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр головы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей. При осмотре головы обращают внимание на форму (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. При пальпации оценивают плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение - краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков. Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони - на височные области, средними и указательными пальцами проводят пальпацию.

Роднички.

Большой родничок.

Между теменными и лобными костями находится передний или большой родничок ромбовидной формы, представленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его определяются между противоположными сторонами плоских костей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см 3 см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возникает при рахите. Необходимо оценить состояние мягких тканей над родничком. У здорового ребенка они находятся на уровне костных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение - при обезвоживании (эксикозе). Закрывается большой родничок в 4 +/- 2 мес.

Малый родничок.

Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, имеет треугольную форму; у доношенных детей обычно закрыт, но у 15- 25 % новорожденных остается открытым и закрывается к 3- 4 месяцам.

Боковые роднички.

Перкуссия головы проводится для диагностики гидроцефалии, при которой выявляется баллотирование костей и коробочный оттенок перкуторного звука ("звук треснувшего горка").

Осмотр позвоночника

Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (должна быть прямая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположение треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии. У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника:

1) шейный лордоз - к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову);

2) грудной кифоз - к 6- 8 месяцам (начинает сидеть);

3) поясничный лордоз после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.

При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении). При рахите кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами. При туберкулезе позвоночника и системных заболеваниях кифоз имеет углообразную форму и при положении ребенка на животе не исчезает. Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов. Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы и туловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите.

Осмотр грудной клетки

Осмотр грудной клетки должен проводиться в прямой и боковой проекциях, определяется ее форма. У новорожденного - цилиндрическая, передне-задние и боковые размеры равны, что обусловлено перпендикулярным положением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапецивидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над передне-задними. При измерении эпигастрального угла ладони рук врача ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг. Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже - гиповитаминозом D. При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад и с боков. "Рахитические четки" (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) определяют в месте переход костной ткани ребер в хрящевую. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва заметны. Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остеомаляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) образуется при рахите. Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных пороках вызывает деформацию грудной клетки в виде "сердечного горба".

Осмотр верхних конечностей

При осмотре верхних конечностей определяют их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра; укорочение - при хондродистрофии), форму (деформации - при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей. Пальпацию эпифизов следует производить при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей - "рахитические браслеты" - обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется нитями жемчуга. "Барабанные палочки" - утолщение концевых фаланг пальцев - возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.

Осмотр нижних конечностей

При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (X- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер. Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произвести плантографию (получение отпечатков стоп). Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).