Дилатаційна кардіоміопатія.

Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) - захворювання невиясненої етіології, яке не повязане з іншими захворюваннями і характеризується дилатацією та вторинною гіпертрофією шлуночків, більше лівого, із зниженням їх пропульсивної здатності.

 

Етіологія. ДКМП є кінцевим результатом різних патологічних процесів, в тому числі і дифузних міокардитів різної етіології.

Спадковість. Перше повідомлення про кардіомегалію невизначеної етіології у трьох членів сім'ї зробив у 1949 р. Ш. ЕУШІЗ. ВІН І дав назву цій нозологічній формі — «сімейна кардіомегалія». її частота становить 20 — 25 % від усіх форм ДКМП. Єдиним варіантом сімейної ДКМП, для якої ідентифікований ген, відповідальний за виникнення цього захво­рювання, є зчеплена з Х-хромосомою ДКМП. Вона успадковується за домінантним або рецесивним типом і характеризується виникненням за­хворювання у підлітковому віці, швидким прогресуванням у чоловіків-гомозигот і більш пізнім початком і повільним прогресуванням у жінок-гетерозигот. Пошук генів, відповідальних за виникнення ДКМП, про­довжується.

Вагітність і пологи. Виникнення без явної на те причини кардіомега-лії і застійної серцевої недостатності на останньому місяці вагітності і в перші півроку після пологів у раніше цілком здорової жінки вперше описали у 1930 р. О. Негтап і Е. Кіп§. У подальшому це захворюван­ня описували під назвами «післяпологова кардіоміопатія», або «пери-партальна кардіоміопатія». Питома частка цієї клінічної форми ДКМП не перевищує 9 % (США, Англія). Виникнення перипартальної ДКМПпов'язують із субклінічною вірусною інфекцією і перенесеним міокарди­том. Однак до цих пір не з'ясовано характер чинника, який пошкоджує міокард.

Токсичні чинники. Найбільш доведено зв'язок виникнення ДКМП з такими речовинами, як протипухлинні засоби (адріаміцин), кобаль­ту хлорид («пивне серце»), кадмій, мідь, пестициди, свинець, тетраетилсвинець, цинк, хром, бензин, дизельне паливо, промислові аеро­золі, феноли, формальдегід, ацетон, мінеральні добрива. Вважають, що ксенобіотики пошкоджують мембрани і мітохондрії кардіоміоцитів, що призводить до гіпоксії та пригнічення окисно-відновних процесів.

Алкоголь. Про те, що алкоголь може спричинювати серйозне пошкод­ження серця, вперше описано у 1873 р. З тих пір вплив алко­голю вивчається (в експерименті і клініці) вченими всього світу. Разом з тим механізм кардіодепресивного ефекту алкоголю і нині остаточно не з'ясований. При цьому в експерименті відзначено значне пригнічення під впливом алкоголю захоплення Са²* мітохондріями і саркоплазматич-ним ретикуломом, що, очевидно, є результатом інгібування активності Са²⁺-залежної АТФ-ази. Однак такі зміни спостерігаються при застійній серцевій недостатності будь-якої етіології. Очевидно, зловживання ал­коголем слід розцінювати як сприятливий чинник, котрий призводить до розвитку ДКМП лише за наявності якихось певних, сьогодні ще не відомих, передумов. Обговорюється значення супутньої хронічному ал­коголізму білково-вітамішюї (тіамінової) недостатності, а також імуносупресії. У ЗО % таких хворих під час проведення ендоміокардіальної біопсії виявляють ознаки міокардиту.

Існує також точка зору щодо значення дефіциту селену в розвитку ДКМП — хвороби Кешана (від назви однієї з китайських провінцій, де вміст селену в грунті низький і високі показники захворюваності на застійну серцеву недостатність з кардіомегалією). Роль селену продов­жують вивчати.

Артеріальна гіпертензія. Ознаки ДКМП знаходять у 20 —40 % хво­рих на м'яку артеріальну гіпертензію, значення якої в генезі даного за­хворювання також остаточно не з'ясоване.

Отже, є всі підстави для припущення існування при ідіопатичній ДКМП декількох ймовірних причинних і сприятливих чинників, які спричинюють розвиток цього захворювання лише в поєднанні один з од­ним. Так, наприклад, необхідною передумовою розвитку ДКМП після перенесеного вірусного міокардиту є генетична схильність і, очевидно, певний ендокринний фон. Ушкодження міокарда посилюється токсич­ним впливом алкоголю, ксенобіотиків, важких металів, пестицидів, а та­кож підвищенням ЗПСО унаслідок артеріальної гіпертензії.

Патогенез. Поряд з пошуком причин виникнення ДКМП прово­диться також з'ясування механізмів розвитку ідіопатичної ДКМП.

Аутоімунні механізми. Доведено, що пошкодження міокарда при вірусній інфекції визначається не стільки безпосереднім цитотоксич­ним впливом ентеровірусу, скільки опосередкованими аутоімунними механізмами. При цьому персистенція вірусу в кардіоміоцитах сприяє тривалому утворенню в них неоантигенів, які підтримують субноиуля-ції цитотоксичних лімфоцитів. Важливо, що вірус може персистувати не лише в кардіоміоцитах, а й у селезінці, печінці, лімфатичних вуз­лах, підшлунковій залозі. Прогресуванню захворювання може сприяти й реінфікування ентеровірусами. Доведено, що аутоантитіла до різно­манітних антигенів серця не суворо органоспецифічні. У 10 — 40 % ви­падків вони володіють тропністю і щодо скелетних м'язів. У частини хворих антикардіальні антитіла з крові зникають, тому їх відсутність свідчить про тривалий перебіг захворювання, а наявність — про поча­ток розвитку ДКМП.

Основними аутоантигенами, до яких утворюються аутоантитіла, є а- і р-важкі ланцюги міозину (остання ізоформа міститься виключно в міокарді). Антиміозинові антитіла знаходять у 25 — 46 % хворих (проти 4 % — у здорових людей).

Велике значення мають також аутоантитіла до аденіннуклеотидного транслокатора — ферменту внутрішньої мембрани мітохондрій міокар-діоцитів, який здійснює транспорт АТФ І АДФ між цитоплазмою кар-діоміоциту і матриксом цих органел. Ці антитіла знаходять у 33- 95 % хворих на ДКМП. 

При ДКМП нерифіковані також антитіла до (бета-адрепорецепторів (у 30-40 % хворих), які мають властивості бета-агоністів. Наслідком впливу цих антитіл у хворих на ДКМП є тахікардія й різноманітні тахіаритмії.

У значної частини хворих (від 50 до 100 %) в ендоміокардіальних біоптатах знаходять великі скупчення лімфоцитів (Т-клітин). З них половина — це Т-хелпери, а друга половина — цитотоксичні лімфоцити-кілери і супресори. У разі значної кількості виділених Т-лімфоцитів відбувається виражена проліферація на внесення в культуру клітин аденіннуклеотидного транслокатора і вірусу Коксакі В₃, що свід­чить про їх сенсибілізацію до цих антигенів.

Існує також думка про зниження у хворих па ДКМП активності при­родних кілерів (К.М. Амосова, 1989), а також про порушення імуноре-гуляторної функції Т-лімфоцитів з пригніченням їх супресорної і підви­щенням хелперної активності. Припускають, що дефіцит Т-супресорів при ДКМП може бути генетично детермінованим або ж є наслідком впливу на рецептори Т-супресорів специфічного сироваткового фактора (антитіл до імунного комплексу).

Важливе значення в розвитку ДКМП мають цитокіни, зокрема фак­тор некрозу пухлин, які можуть спричинити аутоімунне пошкодження міокарда і утворення антиміозинових антитіл. Такий ефект цитокінів пов'язують із стимуляцією NО-синтетази та ут­воренням макрофагами оксиду азоту і вільних радикалів кисню, які єкардіотоксичними. Підвищене утворення прозапальних цитокінів пояс­нюється активацією вірусами Коксакі Т-хелперів з розвитком імунних реакцій.

Про наявність генетичної схильності хворих на ДКМП до порушень імунорегуляції свідчать факти частого виявлення в таких осіб антигену  системи НЬА та його певних субтипів.

Віддаючи належне викладеному щодо значення аутоімунних механіз­мів розвитку ДКМП, ще рано говорити про їх виключне значення.

Роль порушень мікроциркуляції. Гіпотеза щодо провідного значення в патогенезі ДКМП минущих спазмів судин мікроциркуляторного русла з подальшим розвитком вогнищ некрозу і вогнищевого кардіосклерозу обговорюється з 1982 р.. Причиною мину­щих спазмів судин мікроциркуляторного русла вважають підвищену їх чутливість до катехоламінів, а обов'язковою умовою розвитку некрозу кардіоміоцитів — генетично зумовлену патологію сарколеми, внаслідок чого виникає надмірне накопичення Са²⁺ і загибель клітин у результаті повторних епізодів реперфузії. І все ж причина минущої вазоконстрикції до кінця не з'ясована.

Роль апоптозу клітин міокарда. Шляхом апоптозу гинуть клітини міокарда, які мають достатнє енергетичне забезпечення. Вважають, що активацію генів апоптозу здійснюють ангіотензин II, бета-агоністи, фактор некрозу пухлин, оксид азоту. У той самий час бета-адреноблокато­ри та інгібітори АПФ, навпаки, пригнічують транскрипцію цих генів.

 

Патоморфологія. Характерне значне збільшення маси серця, ви­ражена дилатація всіх порожнин серця, зменшення кровонаповнення і в'ялість міокарда. Маса серця зазвичай становить 600 — 800 г, іноді — 1300 г і більше. Найбільше зростає маса лівого шлуночка. У той же час товщина стінок шлуночків і міжшлуночкової перегородки здебільшого дорівнює 10 — 15 мм, тобто дилатація порожнин серця переважає над вираженістю гіпертрофії. У більшості хворих на ДКМП серце набуває кулястої форми. При цьому об'єм порожнини лівого шлуночка збіль­шується до 200 — 600 мл, а правого — до 150 — 260 мл. Унаслідок цього розтягуються сухожилкові кільця мітрального і тристулкового клапанів (до 11 — 13 см) з розвитком недостатності цих клапанів.

У 50 — 60 % випадків спостерігається пристінковий тромбоз, який може бути причиною численних тромбоемболій великого й малого ко­ла кровообігу. Дуже часто спостерігається розвиток у міокарді сполуч­нотканинного компонента (за рахунок інтерстиціального фіброзу та на­ступного склерозу). Патогномонічним є вростання сполучнотканинних волокон з різним ступенем зрілості сполучної тканини в масу м'язових волокон.

Раніше вважалося, що наявність у міокарді навіть незначної кількості клітин запалення виключає ДКМП. Тепер вважають, що у 15 — 38 % та­ких хворих можуть спостерігатися й вогнища запалення. Це відповідає уявленню про ДКМП як наслідок перенесеного міокардиту. В інфіль­тратах в основному виявляють лімфоцити, вонизазвичай розташовані між кардіоміоцитами, рідше — у ділянках інтерстиціального фіброзу. В ендокарді часто визначають помірне збільшення вмісту колагенових іеластичних волокон, гіпертрофію гладеньких м'язових клітин.

Ультраструктурні зміни в міокарді при ДКМП також неспецифіч­ні. Частіше виявляють гіпертрофію і дистрофію (частіше гідропічну) м'язових волокон, а також проліферацію сполучної тканини.

У судинах мікроциркуляторного русла спостерігається патологічний піноцитоз, крайове стояння формених елементів крові, мікротромбози, депозити на ендотелії капілярів. Базальні мембрани дезорганізовані. Ін­ші судини вистелені рівним гладеньким ендотелієм, їх просвіт вільний.

Дуже характерними для ДКМП є відносне зменшення в кардіоміоцитах вмісту міозину і актину, що свідчить про первинну руйнацію струк­турних білків міофібрил під впливом етіологічного чинника.

В.П. Терещенко та К.М. Амосова (1987) рекомендують такі критерії для встановлення патогістологічного діагнозу ДКМП:

     1) поширена незворотна альтерація міокарда з переважно гідропічною дистрофією міокардіоцитів, наступним склерозом при відносно незначно вираженій компенсаторній гіпертрофії і відсутності ексудатив­них і проліферативних ознак активної запальної реакції;

2)   атрофія понад 50 % життєздатних клітин скоротливого міокарда;

3)   поліморфізм і аморфність ядер клітин скоротливого апарату;

4)   кальцифікація матриксу мітохондрій;

5)   розриви нексусів.

У 90,9 % випадків ДКМП визначається перша її ознака і не менше ніж три з чотирьох наступних ознак.

Отже, в основі морфогенезу ДКМП є поширене незворотне пошкод­ження кардіоміоцитів у вигляді гідропічної дистрофії. Альтерація клі­тин міокарда, що прогресує, призводить до зниження енергозабезпечен­ня і створення умов для реалізації кальцієвих механізмів пошкодження кардіоміоцитів. Енергетичний дефіцит сприяє розвитку атрофії клітин скоротливого міокарда. Вторинні дистрофічні зміни стінок артеріальних судин і дисциркуляторні розлади створюють передумови для розвитку вогнищевого ішемічного пошкодження міокарда.

Класифікація. В залежності від гостроти прогресування патологічного процесу виділяють гостро- і повільно-перебігаючі форми  ДКМП. Середній вік хворих при обидвох формах – 30 – 44 роки.

Клінічна картина . Захворювання зустрічається частіше у чоловіків 30 — 40-річного віку. Основними ознаками є прогресуюча, рефрактерна до сер­цевих глікозидів серцева недостатність, порушення, серцевого ритму і провідності та тромбоемболії.

Патогномонічними для ДКМП є кардіомегалія і бівентрикулярний характер серцевої недостатності» а також кардіомегалія (за даними фізи-кального, рентгенологічного дослідження і УЗД серця).

Хворі скаржаться на задишку, напади ядухи вночі, серцебиття, важ­кість у правому підребер'ї, збільшення живота, набряки на нижніх кін­цівках. З часом з'являється кровохаркання.

Вже на ранніх етапах вислуховується систолічний шум над верхів­кою серця (недостатність мітрального клапана) та протодіастолічний ритм галопу. При цьому І тон над верхівкою ослаблений, а II тон над легеневою артерією, навпаки, посилений. Сукупність цих ознак часто є причиною діагностичних помилок (симулює недостатність мітрального клапана ревматичного походження).

Важливе діагностичне значення мають порушення серцевого рит­му, провідності та тромбоемболії, які виникають часто нібито безпри­чинно. Серед порушень серцевого ритму, за даними ЕКГ, перше місце (94—100%) за частотою посідають шлуночкові екстрасистоли різних градацій, короткі епізоди шлуночкової тахікардії, нестійкі або ж, навпаки, дуже стійкі пароксизми щлуночкової тахікар­дії. У третини хворих частіше виявляють фібриляцію і (або) тріпотіння передсердь. З порушень провідності найчастішою є повна блокада лівої ніжки пучка Пса. Рідко виникають порушення передсердно-шлуночко-вої та синоатріальної провідності.

У 85 % хворих на ДКМП за даними електро- і ехокардіографії знахо­дять гіпертрофію лівого шлуночка, рідше — гіпертрофію лівого перед-

сердя, ізольована ж гіпертрофія правих відділів серця не характерна. У 20 % хворих на ДКМП на ЕКГ знаходять патологічний зубець Q.

Найчастішою локалізацією тромбоемболій є легенева артерія, артерії нижніх кінцівок, головного мозку, нирок. Джерелом емболій є пристін­кові тромби в дилатованих порожнинах серця. їх виявляють за допомо­гою ЕхоКҐ у 35-40 % хворих на ДКМП.

Артеріальний тиск зазвичай знижений, але на початкових етапах мо­же бути помірно підвищеним.

Рентгенологічно в усіх випадках ДКМП спостерігається тотальне збільшення розмірів серця (сог Ьоvinum), рідше — за рахунок його лі­вих відділів. У частини хворих серце набуває мітральної конфігурації, що є наслідком значного збільшення лівого передсердя. Частіше серце кулястої форми.

Ехокардіографія. Головною ознакою ДКМП є дилатація порожнин серця, переважно лівого шлуночка, при витонченій, незміненій або не­значно збільшеній товщині його стінок. Мітральний клапан на ЕхоКГ у період діастоли нагадує форму риб'ячого зіва, оскільки зменшуєть­ся амплітуда його відкриття. Рухи задньої стінки ліворо шлуночка та міжшлуночкової перегородки обмежені, в'ялі (гіпокінезія). Фракція ви­киду зазвичай зменшується.

Радіонуклідна вентрикулографія. Як і при двовимірній електрокар­діографії, при радіонуклідній вентрикулографії спостерігається дифуз­на гіпокінезія лівого шлуночка в поєднанні із систолічною дисфункцією правого шлуночка.

Сцинтиграфія міокарда. Найбільш інформативною є сцинтиграфія міокарда з використанням талію-201. При цьому знаходять дрібні мо­заїчно розташовані фокуси порушення захоплення ізотопу (вогнища ін-терстиціального фіброзу і замісного склерозу).

Велоергометрія. За її допомогою отримують важливу інформацію щодо функціональних можливостей серцево-судинної системи. Причи­нами припинення проведення проби при ДКМП є поява задишки і вто­ми. Лише третина хворих може виконати субмаксимальне фізичне на­вантаження, інші припиняють велоергометричну пробу на показниках 25—12,5 Вт, що є ознакою низької толерантності до фізичного наванта­ження.

Коронарографія. Просвіт коронарних артерій при ДКМП, на відмі­ну від ІХС, не змінений (у деяких хворих він навіть розширений). Ко­ронарографія є основним методом диференціальної діагностики ідіопатичної та ішемічної кардіоміопатії.

Ендоміокардіальна біопсія. Інформативним методом діагностики ДКМП є морфологічне дослідження ендоміокардіальних біоптатів, от­риманих за допомогою біотому. Цей метод дає можливість виключити міокардит (неревматичний, ревматичний), амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз серця.

Лабораторні дані. Найбільш характерними лабораторними озна­ками є гіперкоагуляційні зміни, які проявляються підвищенням рівня фібриногену, комплексу тромбіну з антитромбіном III в крові. Водночас підвищується фібринолітична активність крові. Очевидно, йдеться про розвиток у таких хворих синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Рідше при ДКМП підвищується активність МВ-ізоферменту креатинфосфокінази, тропоніну І.

Діагностичні критерії ДКМП.

Клінічні: Біль в ділянці серця, порушення ритму серця, ознаки прогресуючої серцевої недостатності, резистентність до терапії.

Фізикальне обстеження: Розширення меж серця. Наявність різних шумів, ослаблення І тону серця, вислуховування ІІІ, ІV тонів, протодіастолічний, рідше пресистолічний ритм,  порушення ритму серця.

ЕКГ: Порушення збудливості, провідності, реполяризації. Зниження вольтожсу. Ознаки гіпертрофії передсердь.

Рентгенологічне дослідження: Кардіомегалія. Значне збільшення кардіоторакального індексу ( > 0,55). Порушення скоротливої функції серця. Явища венозного застою в легенях.

Ехо КС: Зниження ФВЛШ до 45% і нижче і (або регіонарна скоротливість менше 25% (такіж дані отримують при проведені радіонуклидної вентрикулографії, короноровентрикуло-графії).

Кінцево-діастолічний діаметр ЛШ на 117% і більше перевищує скорегований показник в залежності від віку, поверхні тіла.

Діагностичні критерії (Mestroni L. та співавт., 1999)

-         Фракція викиду ЛШ <45% і/або фракційне вкорочення волокон <25% за даними ехокардіографії, радіонуклідного сканування чи коронаровентрикулографії

-         Кінцево-діастолічний розмір ЛШ >117% від належного показника, скоригованого за віком та площею поверхні тіла

Критерії виключення дилятаційної кардіоміопатії

-         Артеріальна гіпертензія (АТ > 160/100 мм.рт.ст.)

-         ІХС (стенози однієї або більше магістральних коронарних судин понад 50%)

-         Вживання алкоголю (>40 г/добу для жінок і >80 г/добу для чоловіків) впродовж 5 і більше років і при регресі проявів дилятаційної кардіоміопатії через 6 місяців після відмови від алкоголю

-         Стійкі суправентрикулярні тахіаритмії

-         Системні захворювання

-         Хвороби перикарда

-         Вроджені вади серця

-         Хронічне легеневе серце

 Лікування. Базується на усуненні основних клінічних проявів за­хворювання і його ускладнень: застійної серцевої недостатності, пору­шень серцевого ритму, тромбоембо Обсяг лікувальних заходів відповідно до рівня надання медичної допомоги

Специфічної терапії не існує.

Медикаментозне лікування спрямоване на зниження ступеня серцевої недостатності, профілактику тромбоемболій, корекцію порушень ритму.

Клас І

1.       Інгібітори АПФ, напр., еналаприл 2,5 мг з титруванням  дози кожні 3-5 днів до 10 мг двічі на день; лізиноприл, починаючи від 2,5 мг раз на день до 5-20 мг раз на день.

2. Петльові діуретики (фуросемід) в дозі від 40 мг на добу в залежності від діурезу та вираженості серцевої недостатності.

1.                  Антагоністи альдостерону (верошпірон) 25 мг на добу.

2.                  Бета-блокатори, напр., карведилол 3,125 мг на добу, збільшуючи кожні 2 тижні разову дозу вдвічі до досягнення максимальної дози 25 мг двічі на добу.

3.                  Дигоксин та прямі вазодилятатори можуть використовуватися для сисмптоматичного покращення стану хворих.

Клас ІІА

1.            Непрямі антикоагулянти при виникненні миготливої аритмії.

2.            Аспірин 100-325 мг для профілактики тромбоутворення.

3.            Аміодарон 200 мг/добу при порушенях ритму.

 Хворим із неішемічною дилятаційною кардіоміопатією та фракцією викиду ЛШ ≤30%, ІІ-ІІІ ФК серцевої недостатності за  NYHA, які отримують оптимальну медикаментозну терапію та мають прогнозовану тривалість життя понад 1 рік, показана імплантація кардіовертер-дефібрилятора для первинної профілактики раптової серцевої смерті (І клас рекомендацій, рівень доказовості В). Окрім того, імплантація кардіовертер-дефібрилятора показана показана усім хворим, які були успішно реанімовані після раптової серцевої смерті, а також хворим із фібриляцією шлуночків в анамнезі, гемодинамічно вагомими шлуночковими тахіаритміями (І клас рекомендацій, рівень доказовості А).

Деяким хворим із ІІІ-ІV ФК серцевої недостатності, які утримуються у синусовому ритмі, мають широкі (>120 мс) QRS комплекси на ЕКГ, низьку скоротливість міокарда ЛШ (ФВ<35%) та отримують спеціальну медикаментозну терапію, може бути показана ресинхронізаційна терапія – імплантація трикамерного електрокардіостимулятора (І клас рекомендацій, рівень доказовості А).

При неефективності лікування , використовують:

-         апарати механічної підтримки шлуночків і внутрішньоаортальну балонну контрапульсацію – як методи “моста до трансплантації”

-         ізольовану ультрафільтрацію

-         кардіоміопластику;

-         трансплантацію серця;

Критерії якості лікування:

-         зменшення ознак серцевої недостатності;

-         відсутність тромбоемболічних ускладнень;

-         зниження частоти виникнення або відсутність порушень ритму.

-         підвищення толерантності до фізичного навантаження.

-         поліпшення клінічного стану хворого.

-          

Раптова серцева смерть у хворих на ДКМП ФВ < 40% -  в 4 рази частіше ніж при ФВ > 50% Для профілактики розвитку цієї клінічної ситуації використовують:

	Клас І   Середники І-го ряду	Клас ІІ А   Середники ІI-го ряду	Клас ІІ Б   Середники ІII-го ряду
Первинна профілактика раптової серцевої смерті	ІАПФ, бета-блокатори	Антагоністи рецепторів альдостерону	Аміодарон ІКД
Вторинна профілактика раптової серцевої смерті	ІКД, ІАПФ,  бета-блокатори	Антагоністи рецепторів альдостерону	Аміодарон

 

Лікування застійної серцевої недостатності. Насамперед усува­ють чинники, які посилюють дисфункцію міокарда (алкоголь, нікотин), приймання кардіодепресивних засобів; обмежують фізичну активність, рекомендують аеробні фізичні тренування і не рекомендують анаеробні (ізометричні) навантаження. Пацієнтам призначають повноцінне харчу­вання з достатнім вмістом білків і вітамінів, обмежують вживання ріди­ни і солі.

Діуретичні засоби, зменшуючи ОЦК, призводять до зниження кінце-водіастолічного тиску в лівому шлуночку і його стенотичного напружен­ня. Це сприяє зменшенню застою крові як у малому, так і у великому колі кровообігу. Разом з тим, призначення діуретичних засобів може спричинювати рефлекторну стимуляцію ренін-ангіотензин-альдостеро-нової і симпатико-адреналової систем. Тому одночасно з діуретичними засобами слід призначати інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів пер­шого типу до ангіотензину II, інгібітори альдостерону і бета-адреноблокатори.

Діуретичні засоби призначають у найменших ефективних дозах — гіпотіазид по 12,5 — 25 мг на добу, фуросемід по 20 — 40 мг на добу, бу-метанід по 0,5 — 1—5 мг на добу. У випадках резистентності до діуре­тичних засобів застосовують принцип послідовної блокади реабсорбції №⁺ і води у нефроні. З цією метою призначають гіпотіазид у комбінації з фуросемідом (урегітом, буметанідом), амілоридом (триамтереном) і спіронолактоном. За умови низького серцевого викиду і набряку слизо­вої оболонки кишок усмоктування ліків порушено, що знижує ефектив­ність сечогінної терапії. її можна підвищити, перейшовши на внутріш­ньовенне болюсне або краплинне введення фуросеміду, або призначають безперервну впродовж 3 — 5 днів інфузію діуретичних доз допаміну — 1—3 мкг/(кг'хв), ультрафільтрацію плазми крові, що підвищує ефек­тивність лікування.

Інгібітори (антагоністи) альдостерону рекомендують вживати у ма­лих дозах —50— 100 мг на добу.

Доведено й високу ефективність при ДКМП антиадренергічних за­собів — бета-адреноблокаторів і кордарону. З бета-адреноблокаторів при ДКМП найчастіше використовують метопролол, бетаксолол, бісопролол, карведилол і небіволол. Метопролол призначають спочатку по 5 мг 2 рази на добу, у подальшому — по 50 мг 3 рази на добу (у середньо­му 10,8 мг на добу). Бісопролол рекомендують вживати спочатку в дозі 1,25 мг на добу, у подальшому —5 мг на добу (у середньому — 3,8 мг на добу). За умови застосування останнього в такому режимі упродовж 21 міс летальність зменшується на 20 % (СІВІЗ-1, 1994).

Ще кращі результати лікування дає карведилол (М. Раскег, 1996) — препарат, в якому поєднані властивості некардіоселективного бета-адре-ноблокатора з блокатором а-адренорецепторів і антиоксиданта (вітамі­ну Е). Початкова доза карведилолу — 3,125 — 6,25 мг 2 рази на добу, максимальна — 50 мг 2 рази на добу, середня — 25 мг 2 рази на добу. Зниження показників загальної летальності у разі тривалого застосуван­ня карведилолу (50 мг 2 рази на добу) сягає 65 % (Р < 0,0001).

Небіволол (небілет) — має властивості бета-адреноблокатора і стиму­лятора синтезу оксиду азоту. Небілет спочатку призначають по 2,5 мг 1 раз на добу, у подальшому — по 5 мг 1 раз на добу.

    Терапевтичну ефективність бета-адреноблокаторів при ДКМП пов'язу­ють із зменшенням потреби міокарда в кисні і збереженням енергії, необ­хідної для синтетичних і репараційних процесів, відновленням зниженої під впливом гіперадреналінемії щільності бета-адренорецепторів у міокарді та його інотропної відповіді на введення симпатоміметиків, а також синтезу вироблення реніну і опосередкованої ангіотензином II периферій­ної вазоконстрикції. Є підстави вважати, що бета-адреноблокатори гальму­ють апоптоз, захищають організм від кардіотоксичної дії катехоламінів крові, запобігають виникненню фатальних шлуночкових аритмій.

Окрім діуретичних засобів і бета-адреноблокаторів, до препаратів пер­шої лінії в лікуванні хворих на ДКМП відносять також інгібітори АПФ. Гіперпродукція ангіотензину II, сприяючи вазоконстрикції і затримці в організмі натрію і води, призводить до розвитку і прогресування застійної серцевої недостатності. Під впливом ангіотензину II, який має проліфе-ративну активність, виникає патологічне ремоделювання серця й судин, внаслідок чого стимулюється розвиток інтерстиціального фіброзу. До того ж ангіотензин II, як фактор клітинного росту, запускає генетично опосередкований процес апоптозу, тобто запрограмованої смерті кардіо-міоцитів,

Каталізатором утворення ангіотензину II є АПФ. Останній приско­рює руйнування брадикініну, якому властиві вазодилатуючі властивості.

АПФ стимулює утворення простагландину Е та І_. Простагландин І ка­талізує утворення ендотелійрелаксуючого фактора — оксиду азоту, син­тез якого при застійній серцевій недостатності порушений.

Інгібітори АПФ дають не лише позитивний симптоматичний ефект, але й значно поліпшують прогноз захворювання. Лікування інгібітора­ми АПФ проводять після відміни препаратів калію і калійзберігаючих діуретичних засобів, починають з пробної дози, яка для кантоприлу ста­новить 6,25 мг, а для еналаприлу — 2,5 мг. За відсутності небажаних ефектів (запаморочення, артеріальна гіпотензія) через декілька годин переходять на регулярне приймання малих доз кантоприлу — 6,25 — 12,5 мг 3 рази на добу, еналаприлу — 2,5 мг 2 рази на добу з поступо­вим, упродовж декількох тижнів, збільшенням до цільових доз (капто-прилу — 150 мг на добу, еналаприлу — 20 мг на добу). Крім каптоприлу й еналаприлу застосовують також лізиноприл, починаючи з дози 2,5 мг на добу із збільшенням ЇЇ до 20 — 40 мг 1 раз на добу. Ефективні також квіналарил (з 5 до 20 мг на добу в 2 приймання), раміприл (з 2,5 до 5 мг 2 рази на добу), трандолаприл (4 мг 1 раз на добу), найефек­тивніші квадроприл (спіраприл) по 6 мг 1 раз на добу і периндоприл (престаріум) по 4 — 8 мг 1 раз на добу.

Крім минущої артеріальної гіпотензії, азотемії і гіперкаліемії при­близно у 10 % хворих, що приймають інгібітори АПФ, виникає сухий кашель (його слід диференціювати з кашлем внаслідок застою в леге­нях). Він зумовлений подразненням нервових закінчень брадикініном, руйнування якого за умови блокади АПФ порушується. Кашель минає, якщо відмінити інгібітор АПФ. З інших ускладнень препаратів цієї гру­пи слід пам'ятати про ангіоневротичний набряк та дерматит.

Новим напрямком у лікуванні застійної серцевої недостатності у хво­рих на ДКМП є застосування блокаторів рецепторів першого типу до ангіотензину II.З'ясовано, що окрім АПФ-залежного шляху утворення ангіотензину II існують й інші. До них належать хімазний, катепсино-вий, тоніновий тощо. У міокарді, наприклад, за допомогою АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензину II за допомогою хімази і катепсину  синтезується 75 % ангіотензину II.

З препаратів цієї групи найбільш вивченими при ДКМП € лозартан (козаар) та ірбезартан (апровель). Лозартан призначають по 12,5 — 50 мг 1 раз на добу, а ірбезартан — по 75—150 мг 1 раз на добу. Ці засоби більш повно, ніж інгібітори АПФ, гальмують активність ангіо­тензину II, дають можливість уникнути підвищення рівнів брадикініну і простагландинів, унаслідок чого у хворого не виникають кашель і ан­гіоневротичний набряк.

Традиційно хворим на хронічну застійну серцеву недостатність при­значають серцеві глікозиди. При ДКМП їх застосовують у випадку супутньої миготливої аритмії. У хворих із синусовим ритмом їх при­значення є дискусійним. Проте у поєднанні з діуретичними засобами й інгібіторами АПФ серцеві глікозиди пригнічують надмірно активовану симпатико-адреналову систему, що виправдовує їх клінічне застосуван­ня (у малих дозах). При цьому перевагу віддають дигоксину в малих дозах —0,125 — 0,25 мг на добу під контролем рівня К⁺ у плазмі крові.

Для підвищення інотропізму міокарда при різко вираженій хроніч­ній застійній серцевій недостатності перевагу віддають коротким кур­сам внутрішньовенної інфузії добутаміну або інгібіторів фосфодіестерази III. Вони підвищують вміст циклічного аденозинмонофосфату в кардіоміоцитах (добутамін) і судинах (амринон, мілринон).

Добутамін стимулює бета-адренорецептори. Його призначають внут­рішньовенно в дозах від 2 — 5 до 10 мкг/(кг'хв). Інфузію проводять уп­родовж 3 — 4 діб під моніторингом показників кардіогемодинаміки.

Лікування амриноном починають з внутрішньовенного болюсного введення 0,75 мкг/(кг-хв) з переходом на інфузію 5 — 10 мкг/(кг-хв). Для мілринону ці дози становлять відповідно 50 і 0,375 — 0,75 мкг/ (кг-хв). Інфузію проводять упродовж 2 — 3 діб.

Лікування порушень серцевого ритму при ДКМП. До призначення антиаритмічних препаратів при ДКМП слід підходити з обережністю у зв'язку з їх кардіодепресивними і проаритмічними властивостями. Пе­ревагу віддають аміодарону (кордарону). Він не погіршує скоротливості міокарда, сприяє розширенню периферійних судин завдяки вазодилатуючому ефекту, є ефективним при надіилуиочкових і шлуночкових арит-міях. Ефективне поєднання аміодарону з кардіоселективними бета-адреноблокаторами, однак це вимагає ретельного підбору їх доз. Зазвичай аміодарон призначають, починаючи з дози 600 мг на добу — по 200 мг З рази на добу всередину впродовж 10 днів. Наступні 10 днів хворі приймають аміодарон у дозі 400 мг на добу — 200 мг 2 рази на добу всередину. Відтак добову дозу препарату зменшують до 200 мг на добу впродовж 10 днів. Через місяць від початку лікування призначають про­філактичну дозу препарату — по 200 мг 2 рази на тиждень.

Лікування тромбоемболій. При декомпенсованій серцевій недостат­ності з низькою фракцією викиду за даними ехокардіографії ризик тромбоемболій становить ЗО %. Це вказує на необхідність тривалого застосування антикоагулянтів непрямої дії, а в періоди декомпенсації хронічної застійної серцевої недостатності — антикоагулянтів прямої дії (гепарин — 12 500 ОД підшкірно в навколопупкову ділянку впродовж 6—14 днів) або, що краще, низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин, клексан, фрагмін).

Фраксипарин (надропарин) призначають по 0,6 мл 2 рази на добу підшкірно в навколопуикову ділянку впродовж 6 (±2) днів. Клексан (еноксипарин, ловенокс) — внутрішньовенно болюсно по 30 мг з по­дальшим уведенням у дозі 1 мг/кг підшкірно 2 рази на добу впродовж 6—8 днів. Підтримувальні дози низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин — 0,6 мл 1 раз на добу, клексан — 1 мг/кг на добу) можна за­стосовувати впродовж 30 — 40 діб.

У зв'язку з тим що у багатьох випадках прослідковується аутоімунний патогенез ідіопатичної ДКМП та її зв'язок з вірусною інфекцією, клініцисти ставлять питання щодо застосування у таких хворих глюкокортикостероїдів та нестероїдних протизапальних засобів. Однак такий підхід не є загальноприйнятим.

У той же час доцільність застосування препаратів імунотропної те­рапії, зокрема препаратів загруднинної залози, інтерлейкінів та інтер­ферону, сумніву не викликає. Тималін, наприклад, рекомендують засто­совувати по 10 мг внутрішпьом'язово в курсовій дозі 100 мг. За даними К.М. Амосової (1988), таке лікування сприяє відновленню функціо­нальної активності Т-клітинного ланцюга імунної системи, не спричиню­ючи при цьому змін її гуморальної ланки. Ефективним є також тимомодулін (по 10 мг внутрішньом'язово 3 рази на тиждень). Рекомбінантний а-інтерферон застосовують по 3 000 000 ОД підшкірно через день або по 3 000 000 — 5 000 000 ОД щоденно впродовж 3 міс. Вивчається мож­ливість застосування у клінічній практиці антитіл до ТМРа.

З хірургічних методів найефективнішою є трансплантація серця. З інших хірургічних методів перспективна кардіоміопластика. Ця методи­ка є альтернативною до трансплантації серця, яка часто протипоказана конкретному хворому. Для кардіопластики зазвичай використовують найширший м'яз спини, шматком якого обгортають шлуночки серця. При цьому трансплантант скелетного м'яза вкриває більше ніж 70 % по­верхні обох шлуночків серця, його фіксують до перикарда і міокарда. Для синхронного скорочення аутом'яза і серця використовують кардіо-синхронізовану електростимуляцію по зубцю Р кардіосигналу. Стимулювальний електрод фіксують у ділянці виносного тракту правого шлу­ночка, а стимулятор імплантують за звичайною методикою.

Ще одним новим паліативним методом хірургічного лікування хворих на ДКМП є вентрикулоиластика — операція Батиста. Суть її полягає у висіченні шматка дилатованого лівого шлуночка, що дає можливість зменшити його об'єм і поліпшити функцію. Вона є своєрідним «мостом до трансплантації серця» у хворих, що очікують донорське серце.

Ускладнення ДКМП. Насамперед це мітральна недостатність, яка посилює об'ємне перевантаження лівого шлуночка і поглиблює сер­цеву недостатність. Дискусійним є питання щодо хірургічної корекції мітральної недостатності при ДКМП. В останні роки таким хворим про­водять аннулопластику мітрального клапана.

Профілактика. Виходячи з вірусно-імунологічної теорії розвит­ку цього захворювання, обговорюється питання щодо вакцинації проти кардіотропних вірусів, активного лікування респіраторних вірусних ін­фекцій.

З метою запобігання прогресуванню ураження міокарда хворим на ДКМП не рекомендується вживання алкоголю, паління, виношування вагітності. Доцільно уникати застудних захворювань, забезпечити пов­ноцінне збалансоване, багате на вітаміни (особливо тіамін) харчування.

Вторинна профілактика полягає у пожиттєвому вживанні інгібіторів АПФ, р-адреноблокаторів, блокаторів рецепторів першого типу до ан-гіотензину II, діуретичних засобів, кордарону.