При вирусном гепатите в иммуноферментным методом в крови определяются:
HBs Ag – поверхностный антиген;
HBe Ag – антиген, свидетельствующий о репликации вируса
HBc Ag – антиген сердцевины («коровский»);
анти – HBs – антитела к поверхностному антигены;
анти – HBc – антитела к коровскому антигену;
Вирусный гепатит дельта D характеризуется наличием в крови больных анти – HDV (антитела к вирусу D) класса IgM, HBs Ag, являющегося оболочкой вируса D, и другие маркеры ВГВ. При ВГС в крови циркулируют анти – HCV IgM и G и РНК HCV, являющегося показателем репликации вируса.
Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р., 1981) Морфологические изменения печени Баллы
Воспалительная инфильтрация портальных трактов:
+ слабая (меньше 1/3) 1
+ умеренная (1/3 – 2/3) 3
+ выраженная (больше 2/3) 4
Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом)
+ лобулярный 1-4
+ ступенчатый 1-4
+ мостовидный 5-6
+ мультилобулярный 10
На основании индекса Кноделя, при котором учитываются 3 перечисленных компонента, хроническому гепатиту с минимальной активностью соответствует 1-3 балла, с малой (слабовыраженной) активностью – 4-8 баллов; с умеренной активностью – 9-12 баллов; тяжёлый гепатит (высокой активности) – 13-18 баллов. Морфологические изменения в печени выявляются при пункционной биопсии и у так называемых «здоровых» носителей HBsAg. Поэтому носительство HBsAg в течение 6 месяцев и более месяцев приравнивается к хроническому гепатиту.
Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствии репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg, но он обнаруживается редко.
В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы:
1. Фаза репликации
2. Фаза интеграции
В фазу репликации происходит воспроизведение ( размножение ) вируса, сопровождающийся активностью воспалительного процесса в печени различной степени выраженности, НВеАg - позитивный.
В фазу интеграции происходит интегрирование ( встраивание ) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве. При этом активность воспаления стихает, наступает фаза ремиссии заболевания (неактивная фаза), или период минимальной активности, НВеАg– негативный .
Маркеры фазы репликации вируса гепатита В :
Выявление в крови HBeAg, HBcAbIgM, вирусной ДНК в концентрации > 200 нг/л.
Выявление в гепатоцитах HBcAg и HBV – ДНК.
Серологические маркеры фазы интеграции :
Наличие в крови только HBsAg или в сочетании HBcAbIgG
Отсутствие в крови вирусной ДНК- полимеразы в ДНК-вируса.
Сероконверсия HBeAg в HBeAb (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление HBeAb)
Таблица №
ИСХОДЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В.
HBV
НВV
Отсутствие ответа
«Здоровое носительство»
острый
гепатит
Фульминантный
Безжелтушный
Хронический гепатит
Желтушный
Цирроз
Рак
Выздоровление
Летальный исход
Таблица №3
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ.
(Международный конгресс гастроэнтерологов. Лос-Анджелес 1994 г.)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
1.ХВГВ.
2. ХВГД( дельта)
ХВГС.
Неопределенный ХВГ .
Аутоиммунный гепатит.
Лекарственно индуцированный ХГ.
Криптогенный ХГ.
Дополнительно выделяют:
-алкогольный, наследственный, токсический и смешанный,
-генетические (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни
Вильсона-Коновалова)
-смешанный ХГ
-токсический
Клинико-биохимические и гистологические критерии
( определяется тяжестью некровоспалительного процесса).
А. Минимальная.
Б. Слабовыраженная.
В.Умеренно-выраженная.
Г. Выраженная.
Стадии хронического гепатита
(определяется распространенностью фиброза (Ф) и развитием цирроза).
- Ф. отсутствует.
- Слабовыраженный перипортальный Ф.
- Умеренновыраженный Ф. с порто-портальными септами.
- Выраженный Ф. с порто-портальными септами.
- Цирроз печени (определяется выраженностью портальной
гипертензии и печеночноклеточной недостаточностью).
Фаза вирусной инфекции (для ХВГ).
А. Репликации.
Б. Интеграции
Таблица №4
НОМЕНКЛАТУРА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
( Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994 )
1.Хронический гепатит В – воспалительное заболевание печени вызываемое вирусом гепатита В ( НВV ), длящееся 6 или более месяцев и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом :
а. хронический гепатит присоединяется к уже имеющемуся циррозу
другой этиологии
б.хронический гепатит В протекает параллельно с циррозом
одноименной природы и определяет степень активности процесса
2.Хронический гепатит Д – воспалительное заболевание печени вызываемое вирусом гепатита Д ( HDV ) в сочетании с НВV - инфекцией, длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
3. Хронический гепатит С – воспалительное заболевание печени,
вызываемое вирусом гепатита С , длящееся 6 месяцев и более и способное
привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом.
4.Хронический вирусный гепатит, не характеризующийся иным образом –
воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и
вызываемое неидентифицированным или неизвестным вирусом.
5.Аутоиммунный гепатит – неразрешающийся, преимущественно
перипортальный гепатит (обычно с гипергаммаглобулинемией и
тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддаётся
иммуно – супрессивной терапии.
6.Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как
аутоиммунный – воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев
или более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита,
но при этом невозможно ясно установить вирусный или аутоиммунный
этиологический фактор.
7.Хронический лекарственный гепатит – воспалительное заболевание
печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием
лекарственного препарата. В основе побочного действия лекарственного
препарата могут лежать:
- прямое токсическое действие препарата или его метаболитов;
- реакция идиосинкразии к препарату или его метаболиту.
8.Болезнь недостаточности α1 – антитрипсина печени – хроническое заболевание печени, сопряжённое с или вызываемое аутосомно – рецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающее в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного
α – антитрипсина (ингибитора сывороточной α – протеазы). Болезнь печени может быть ассоциированной с этими осложнениями.
9.Первичный биллиарный цирроз.
10. Первичный склерозирующий холангит.
11.Заболевание печени Вильсона – Коновалова.
Таблица №5