Ds: Сибирская язва локализованная (кожная) форма, эдематозный вариант (буллезная)?, средней степени тяжести

Жалобы: =Общие недомогание, разбитость, повышение т тела до 39,7°C – синдром интоксикации (средней степени тяжести)

=На появление зудящего пузырька, вокруг которого появилась отек на шеи и груди, дальше на месте пузырька появ-ся черный струп – синдром локальных поражений.

Анамнез: циклическое течение заболевание: инкубационный период 3 дня (сред. от несколько часов до 14 дней).

Кожные проявление: зудящий пузырек – огромный рыхлый отек шеи и груди – обр-я черного струпа и по краем имелись мелкие пузырьки в виде венчика («дочерные») – стадийность развития местного процесса.

Эдематозный, потому что отек без видимого карбункула – формирование струпа.

Эпид. анамнез: рабочий – грузчик работал на разгрузке вогонов с лесом, кожсырьем, зерном 3 дня назад. (перкутаный путь заражения – кожсырье может быть контаминировано спорами с/язвы)

План обследованиеНеспецифическая ОАК. ОАМ. Б/х: сахар

Специфическая

-бактериологический

-бактериоскопия

-Иммунофлюоресцентный метод

-биологический

-аллергический метод (внутрикожная проба с антраксином «+» уже после 5 дня болезни)

материал – содержимое пузырька

Гр(+) крупная палочка размером 5-10 *1-1,5 мкм, спорообразующий.

Растет на мясопептонных средах

План лечения Этиотропный

=противосибиреязвенный Ig 40-80 мл (курсовая доза 400 мл) 1-3-5 дней.

=А/Б широкого спектра: цефалоспорин 3 поколения цефтриаксон ? в/м мах доза 2 г 2 раза 10-14 дней (7-8 дней)

Патогенетическое лечение= Дезинтоксикация

=Десенсебилизация – антигистамины

=При угрозе шока преднизолон 5-10-20-30 мг

Задача №47 Больной А., 29 лет, чабан, поступил на 6 день болезни.

Диагноз: «Сибирская язва, кожная форма, карбункулезная, средней степени тяжести»

Жалоб + объективного статуса:

-Синдром локальных кожных изменений - на коже тыльной поверхности правой кисти у основания большого пальца имеется язва, покрытая черным струпом и окруженная дочерними пузырьками. Пальпация язвы безболезненная. Правая кисть, предплечье и плечо резко отечны. Лимфатические узлы правой аксиллярной области увеличены до размера фасоли, безболезненны.

-Синдром интоксикации - температура 38-39⁰С, нарушение общего состояния

-Нарушение сердечной деятельности – тоны приглушены, АД 130/85 мм рт.ст.,

Анамнеза заболевания:

-Острое начало заболевания

-В течение 6 дней усилились признаки интоксикации, прогрессирование кожных изменений

Эпиданамнеза: больной работает чабаном. А источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными животными ,убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина).

План обследования: Специфическая диагностика:

-обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ

-аллергическая проба с антраксином –аллерген вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ -если 3 см и более в диаметре)

Неспецифическая диагностика:ПАК ОАМ

План лечения

-режим палатный

-диета –стол №4

этиотропная терапия пенициллин 4млн ЕД/сут в/м

после исчезновения отека можно назначать перорально (ампициллин) 7-10 дней

противосибиреязвенный иммуноглобулин 40мл

патогенетическая терапия

дезинтоксикационная:

глюкоза 5%-400мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг внутрь

десенсибилизирующая терапия:

супрастин по 25мг 2р/день

Ситуационная задача №9

Больной Т., 53 лет, заболел остро 9.08.71г., в 15 час:

Диагноз: ОКИ, гастроэнтерический вариант, дегидратация 4 ст, ОПН (сальмонеллез?)

=С-м интоксикации: повысилась т до 40 град

=С-м диареи: жидкий обильный стул

=С-м гастроэнтерита: частая рвота, жидкий обильный стул, живот болезненный при пальпации.

=С-м дегидратации:4 ст. частая рвота, жидкий обильный стул, температура тела 35град, черты лица заострившиеся, глаза запавшие, резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки, кожные покровы покрыты липким потом, слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин. Пульс нитевидный, 126уд/мин., АД не определяется. Живот втянутый. анурия

Анамнез: острое начало, с-м интоксикации и с-м гастроэнтерита появились одновременно, быстро привело дегидратации. Рвота, стул нет.

Эпид. анамнез: август мес. (сезон. летне-осенний)

План обследования:

Специфическая диагностика

=Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, УП и др.

=Анализ кала на яйца глистов и простейшие

Неспецифическая диагностика:

=Полный анализ крови + тромбоциты

=Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

=Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)

=Копрологический анализ

=Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

=Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

План лечения:

=Лечение в условиях реанимации

=Постельный режим

=Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 р.д. в течение 5 дней

Патогенетическая терапия:

=Первый этап: регидратация

Пусть больная весит 65 кг. Учитывая 4 степень дегидратации (в среднем 10%), больная фактически потеряла 65*0,1 = 6,5 л. Поэтому в течение 2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6,5 л в/в, при этом 4 литра из этого объема вводим в теч. 35 мин со скоростью 120 мл/мин, а остальные 2,5 литра в теч. 1 ч 25 мин.

=Второй этап (учитывает фактические потери).

Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 60 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

=Промывание желудка

=Если диарея будет Са глюконат 5г(10таб) в день(?)

=Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

=В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

=После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

Ситуационная задача №19 У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его

Диагноз: Сальмонеллез гастроинтерстинальная форма, гастроэнтерический вариант, тяжелой тяжести (у части больных тяжелой тяжести, дегидратация 4 ст)

Обоснование:

=С-м интоксикации: температура у части пострадавших повысилась до 38-39 град

=С-м диареи: частый жидкий обильный стул, зловонный

=С-м гастроэнтерита: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью, частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области.

=С-м дегидратации 4 ст. – температура 35 град, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей.

Анамнез: острое начало, с-м диареи, с-м гастроэнтерита появилась совместно с с-м интоксикации, у части больных возник с-м дегидратации.

Эпид. анамнез. У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели.

См. далее задачку №9

Задача№24 Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе,

DS: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеретический вариант, крайне тяжелой степени, IV степень обезвоживания. Гиповолемический шок.

Жалобы: =Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 39,5С.

=Симптомы поражения ЖКТ в виде гастроэнтерита: частая рвота (фонтаном), понос (стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета) боли в животе.

Анамнез:

Заболевание началось остро. Поступил в 1-й день болезни с повышением температуры до 39,5С, частой рвотой, поносом, болями в животе, судорогами мышц верхних и нижних конечностей. Позднее присоединились другие признаки гиповолемического шока.

Эпид. анамнез: Накануне заболевания отмечал день рождения.

Данные объективного метода исследование:

=IV степень обезвоживания: температура 36С, пульс и АД не определяются, афония, черты лица заостренены. Кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен. Цианоз, акроцианоз. Распространенные и продолжительные тонические судороги. ЧД 40 в мин, тоны сердца глухие.

=Живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен.

=Крайне тяжелая степень тяжести: IV степень обезвоживания, неукротимая рвота, непроизвольный стул. Гиповолемический шок.

План обследование

=Бак. исследование испражнений:

1) на патогенное семейство кишечных: шигеллы, сальмонеллы, холеру

2) на условно-патогенную флору

=Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

=Полный анализ крови:

эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

=Общий анализ мочи:

плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

=исследование кала на яйца глист

=копрограмма

=Исследование крови на RW, ВИЧ.

.План лечения=Режим – палатный=Диета № 4.

Патогенетическая терапия:

1) Регидратационная терапия:

Например масса тела больного равна 65 кг., то потеря массы тела составит 10% (Это IV степень обезвоживания.)

65-100%

х-10%

х=6,5 л= 6500 мл необходимо перелить больному в течении 2-х часов.

Половину этого раствора – 3250мл. введем со скоростью 140 мл/мин (вводят до 150 мл в мин при IV степени обезвоживания).

140 мл – 1 мин

3250 мл – х мин

х = 25 мин.

3250 мл вводим в/в за 25 минут, оставшиеся 3250 мл за 1 час 35 минут.

Rp.: Trisoli – 2170,0Sterilisetur!D.S. вводить в/в

Rp.: Acesoli – 2170,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Chlosoli – 2170,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

2) Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Mezym forte

D.t.d. №. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0

D.t.d. № 10

S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.

Задача №61 Больной Д. ,50 лет, санитарке терапевтического отделения ,стало «плохо

Диагноз: «Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, обезвоживание 2ст.»

Эпиданамнеза: употребление бутербродов с колбасой за несколько часов до начала заболевания, которые пролежали за окном 3 дня (возможно заражение колбасы птицами)

Жалоб + объективного статуса:

=Диспепсический синдром - тошнота, рвота и многократный жидкий обильный водянистый зеленого цвета стул. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет.

=Интоксикационный синдром –температура 38,5⁰С, слабость, головокружение, головная боль

=Синдром обезвоживания - судороги икроножных мышц, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Олигоанурия.

Анамнеза заболевания:

=Острое начало заболевания, молниеносное течение

=резкое ухудшение состояния за 12 часов

План обследования Специфическая диагностика:

= Бак. исследование испражнений, рвотных масс: -на патогенное семейство кишечных:шигеллы сальмонеллы

-на условно-патогенную флору

=Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

Неспецифическая диагностика:

-Полный анализ крови:эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

-Общий анализ мочи:

плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

-исследование кала на яйца глист

-копрограмма

-Биохимический анализ крови –креатинин, мочевина, осаточный азот, КЩР

Задача№36 Больной Д, 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10 на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит».

DS: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелой степени, III степень обезвоживания.

Жалобы =Резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью.

Анамнез: Заболевание началось остро, вечером, через несколько часов после ужина. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую» и был госпитализирован.

Эпид. анамнез: Накануне заболевания ел несвежую сметану.

Данные объективного метода исследование:

=III степень обезвоживания: акроцианоз, похолодание конечностей. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД – 160/100мм.рт.ст.

=Язык сухой, обложен коричневым налетом.

=Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижних отделах, в акте дыхания участвует. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном отделении один раз. В каловых массах небольшое количество алой крови со сгустками.

План обследования

а) Бак. исследование испражнений: 1) на патогенное семейство кишечных:шигеллы сальмонеллы2) на условно-патогенную флору

б) Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

в) Полный анализ крови:эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

г) Общий анализ мочи: плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

д) исследование кала на яйца глист

е) копрограмма

ж) Исследование крови на RW, ВИЧ.

Ситуационная задача №3 Больной Н., 55 лет, дворник. Заболел остро с озноба.

DS: первичная рожа лица эритематозная форма, средней степени тяжести.

Жалобы=повышение температуры тела до 39°C, озноб (синдром интоксикации)

=боль, гиперемия кожи носа, затем распространилась по обе стороны носа; отек лица и век – синдром

Анамнез: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы – острое начало – (18-24 часа), местный процесс.

Эпид. анамнез: возраст 55 лет, дворник, что не исключает контакт источником инфекции (больными и носителями стрептококковой инфекции), постоянное обветривание лица.

Данные объективного метода исследования:

Status localis: гиперемия, бол на коже лица., граница очага резко ограничена валиком, краевая болезненность , местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, пальпируется уплотнение, выраженный отек.

План обследование Неспецифическая 1. ОАК 2. ОАМ

Специфическая – особого значение не имеет.

1. АТ к стрептококку А, полисахариду ИФА, днказе, АСЛ-О

2. Аг – полисахариды – белково – рибосомные

План лечения Этиотропный

-Пенициллин суточная доза 5-6 млн ЕД в/м 10 дней

Патогенетическое лечение

-Инфузионная терапия

-Десенсебилизация – антигистамины

-Иммунокоррекция – димефосфон, интерферон, пр. вилочковой железы

-Коррекция гемостаза – антиагреганты, антикоагулянты

-Витаминотерапия

-Физиотерапия УФО, УВЧ, лазерная терапия

Ситуационная задача №17 Больной Н., 60 лет-швейцар гостиницы, болен 3-й день.

DS: первичная рожа нижней конечности эритематозная форма, средней степени тяжести

Жалобы =повышение температуры тела до 38°C, общее недомагание, головные боли, тошнота, 1 кратная рвота (синдром интоксикации)

=боль, гиперемия на голени, затем на бедре – местный симптом

=увеличен и болезнен лимфатический узел в паху – лимфангит и лимфаденит

Анамнез: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы – острое начало – (18-24 часа), регионарный лимфаденит и лимфангит – местный процесс.

Эпид. анамнез: возраст 60 лет, швейцар – гостиницы, что не исключает контакт источником инфекции (больными и носителями стрептококковой инфекции), стоячий образ работы.

Данные объективного метода исследование:

Status localis: гиперемия, бол на ниж. кон., граница очага резко ограничена, краевая болезненность , местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, в глубине пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек.

Задача №57 Больной И. ,39 лет ,поступил в стационар на 3 день болезни с жалобами на температуру 38,5⁰С

Диагноз: «Первичная рожа правой голени, эритематозно-буллезная форма, легкой степени тяжести»

Жалоб + объективного статуса:

=Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 38,5С (лихорадка 3 дня без тенденции к снижению), озноб ,общее недомогание,

=Местный воспалительный процесс - в области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы.

Анамнеза заболевания: Острое начало заболевания после переохлаждения

Эпиданамнеза: наличие трещины между пальцев на ноге (очаг эндогенной инфекции), накануне заболевания переохлаждение

Данные лабораторных анализов: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ

План обследования:

Специфическая диагностика особого значения не имеет:

=определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены

=определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе

Неспецифическая диагностика ОАК ОАМ

План лечения:

=Режим общий

=Диета –стол №15

Этиотропная терапия

Пенициллин 0,5млн ЕД в/м 6 раз в день -7 дней

Патогенетическая терапия:

=Дезинтоксикационная: Энтеродез по 1 пакетику 2 раза в день, Глюкоза 5%-400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

=Десенсибилизирующая терапия: Супрастин по 25 мг 3 р/день

Местная терапия в два этапа:

=Примочки с димефосфоном по 30 минут 3 раза в день. Если пузыри крупные, то можно подрезать их у основания

=10% метилурациловая мазь до отторжения корочек

=Физиотерапия: в остром периоде –УФО в субэритемных дозах № 3 в сочетании с УВЧ № 3; в период реконвалесценции –электрофорез с калия иодидом, лидазой №12

Задача №41 Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: