Основной диагноз: прогредиентный (острый?) вирусный гепатит в средней (легкой) степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:

Жалобы + объективный статус:

=Синдром интоксикации: жалобы на слабость.

=Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2,5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л; холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед.

=Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.

=Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1,5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1,4 мл.

=Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.

=Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.

Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2,5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).

Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

План обследования:

Специфическая диагностика

=Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

Неспецифическая диагностика:

=Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

=УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.

=Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

=Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

=Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

=Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

=Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

=Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

Патогенетическая терапия:

=Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

=В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

=В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

=Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Ситуационная задача №16 Заболевание началось внезапно с озноба и повышения температуры до 39,5°C