1.Обоснование диагноза:

Жалобы: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, головная боль, повышение t, бессонница, задержка стула.

Анамнез: начальный период , 5 день заболевания.

Данные объективного метода исследования:

-характерный внешний вид больного - кожа лица бледная (с восковидным оттенком), вял, апатичен, заторможен

-с. интоксикации - слабость, общее недомогание, головная боль, повышение t до высоких цифр

-абдоминальный синдром: язык обложен, сухой, живот вздут, чувствителен в околопупочной области, в проекции caecum определяется урчание при пальпации

-Гепатолиенальный синдром: печень +2,5 см, пальпируется край селезенки.

Средняя степень тяжести поставлена на основании: признаки общей интоксикации, повышение Т тела до 39,1.

2.План обследования:

-ОАК с лейкоформулой – до 2-3 дня болезни возможен лейкоцитоз, с 4-5–го дня болезни лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения.

-Специфическая диагностика:-в начальном периоде заболевания – кровь (Результат: гемокультура +)

Кровь забирается – 10-15 мл из вены у постели больного во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона или со средой Раппорт.

=В п/де разгара: кровь, испражнения, моча.( Результат: гемокультура + или -, копрокультура +)

Испражнения –3-5 г. собирают в банку или пробирку с 30% глицериновой смесью. Моча: 50-100 мл забирается катетером в стерильный флакон или банку.=В периоде реконвалесценции – дуоденальное зондирование с 3 порциями желчи, кровь, испражнения, моча. (Результаты: биликультура + или -; копрокультура + или -; уринокультура + или -)

Дуоденальное содержимое собирают натощак. В стерильные пробирки – порции А,В,С.)

Серологический метод исследования.

С 5-7 дня заболевания – РНГА. Забирается 1-2 мл крови. В начальном периоде РНГА: «+» или «-».

(Период разгара: РНГА «+». П/д реконвалесценции: РНГА: «-» или «+». Положительным считается результат при титре 1:200 и выше или 4-х кратное повышение и более титра АТ в РНГА с парными сыворотками (разница 5-7 дней). РНГА ставится с соматическим О-АГ. РНГА с Vi-АГ ставится при выписке с целью исключения носительства).

3.План лечения:

1. Патогенетическая терапия:а) Базисная терапия: строгий постельный режим на весь период лихорадки. С нормализации температуры (приблизительно 2 нед) разрешается садиться. После контрольных лабораторных данных ходить (в туалет).

Диета: в 1-ые 2 недели – бульон с белыми сухарями. Переход в 4а-4б по Певзнеру.

Медикаментозная терапия:

1-2-х дневная инфузионная дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды + низкомолекулярные коллоиды.

Антиоксиданты, дезагреганты, витаминные комплексы.

(При угрозе ИТШ д. б. подключены глюкокортикоиды 10-30 мг/кг).

2. Этиотробная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия: Цефалоспорины последнего поколения (в/в, потом в/м). Фторхинолоны. Аминогликозиды. М. их сочетать. Проводится по 10 день нормализации температуры.

Контрольные и специфические исследования д. проводиться спустя не менее 2 дней

Задача №55 Больной Ч., 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль,

Диагноз: «Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложенный перфорацией кишечника» поставлен на основании:

=Жалоб + объективного статуса:

-Абдоминальный синдром – фулигинозный язык, жидкий стул 1-2 раза в день, резкие боли в животе, выраженное напряжение передней брюшной стенки живота, с.Щеткина-Блюмберга положительный (клиника перитонита), озноб ,акроцианоз, тахикардия, вялость ,бледность

-Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39С (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, недомогание,

-Синдром экзантемы – характерные 2 розеолезы на коже

-Гепатомегалия – увеличение печени

=Анамнеза заболевания:

-Постепенное начало заболевания

-цикличность заболевания: начальный период – первые 5-6 дней –повышение температуры, озноб, сильные головные боли, стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже живота 2 розеолезы, головная боль, простудные явления

-перфорация кишечника обычно наступает на 3 неделе заболевания ,но может произойти и в более ранние сроки ( у данного больного на 13 день заболевания).

=Эпиданамнеза: осеннее-зимняя сезонность ,весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет).

Задача №40 Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный

Д: Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?):

Жалобы + объективный статус:

-Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет (отсутствие диплопии может говорить о симметричном поражении ядер глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов).

-Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек (?), язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.

-Ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно.

-Миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный).

-Синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.

-Анамнез болезни: заболевание началось с гастроинтестинального синдрома: в первый день болезни появились рвота, боли в животе, стула не было (парез кишечника). На второй день присоединились миоплегический синдром: беспокоила сильная мышечная слабость; назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, затруднение при глотании, ларингоплегический синдром: сиплый голос. Типичное течение ботулизма: начало с гастроинтестинального синдрома, который длится 1 сутки, присоединение плегических синдромов, отсутствие интоксикации. Дыхательная недостаточность указывает на тяжелое течение заболевания.

-Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum. Короткий инкубационный период коррелирует с тяжелом течением заболевания.

План обследования:

-Специфическая диагностика

-Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

-Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

-Неспецифическая диагностика:

-Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

-Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

-Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

-Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).