Глпс тяжелой степени, олигурический период.

Жалобы + объективный статус:=Синдром интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C с первого дня болезни; лицо, зев, слизистые гиперемированы (?).

=Геморрагический синдром: инъекция склер.

=Абдоминальный синдром: боли в животе, тошнота, рвота с 4 дня болезни.

=Почечный синдром: боли в пояснице, с 4 дня стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.

=Анамнез болезни: острое начало, циклическое развитие заболевания: переход от лихорадочного периода к олигурическому на 5 день болезни; наличие геморрагического и абдоминального синдромов; симметричное поражение почек.

=Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества.

План обследования:Специфическая диагностика

-Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.

Неспецифическая диагностика:

-Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

-Общий анализ мочи, в динамике

-Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

-Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

-Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

-Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

-Исследование КОС, BE

-Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

• Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

-ЭКГ

План лечения:

=Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

=Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков.

=Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

=Патогенетическая терапия (на 1 месте):

-Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

-Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости).

-Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция +

-Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

-Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

-Спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 в/в

-Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0 в/м

-В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

-Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Задача №11 Больной 17 лет, обратился к врачу с жалобами на головную боль, озноб, мышечные боли, температуру до 39,7°C.

DS: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, острая почечная недостаточность, средне тяжелое течение.

Жалобы на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение температура тела.

-данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: острое начало болезни; лихорадочный период (продолжительность 3-4 дня):

-синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах, слабость, повышение температуры тела до 39,7С.

-почечный синдром: уменьшение количества мочи

олигурический период:

-геморрагический синдром: появление сыпи на коже туловища

-почечный синдром: отсутствие мочи 8 часов

данные эпидемиологического анамнеза:

-за неделю до заболеваня был в лесу

-мужчина, 17 лет.

данные объективного исследования:

-геморрагический синдром: гиперемия лица, шеи, верхней части груди, геморрагическая сыпь на коже туловища, на мягком небе точечные кровоизлияния.

-почечный синдром: симптом Пастернацкого положительный слева.

-Синдром неврологических расстройств: больной возбужден

В пользу тяжести, - свидетельствует:

-симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах.

План лечения.Режим – постельный в острый период болезни до начала реконвалесценции

Диета- стол №4 по Певзнеру - легкоусвояемая пища, без ограничений поваренной соли

1.Этиотропная терапия:

2. Патогенетическая терапия в олигурический период:

• Дезинтоксикационная терапия:

1) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Ac.Ascorbinici 5%- 5.0

D.S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

2) Rp. Sol. Rheopolyglucini – 200 ml

S. вводить внутривенно, капельно по 200 мл в день.

3) Rp: Sol.Glucosae 5%-200,0

Euphyllini 2,4%- 10.0

S. в/в, капельно со скоростью 20-30 кап в мин.

Эуфиллин оказывает спазмолитическую действие.

• Коррекция электролитного состава

Rp. Sol. Disoli – 400 ml

S. в/в, капельно по 30 кап в мин.

Дисоль -солевой раствор, содержащий хлорид натрия и ацетат натрия. Поскольку, концентрация хлора эквивалентна концентрации его в плазме, применение дисоли не приводит к гиперхлоремии.

• Стимуляция диуреза

Rp: Furosemidi 0,04

D.t.d. №10 in tab.

S. Принимать по 2 таблетке 2 раза в день

Фуросемид-петлевой салуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора как в проксимальных, так и в дистальных участках извитых канальцев и в восходящих отделах петли Генле. Фуросемид не уменьшает клубочковой фильтрации, в связи с чем его можно применять при почечной недостаточности.

• Терапия нарушений гемостаза:

1)Rp: Sol. Сalcii gluconatis 10%-10,0

D.t.d. №10 in amp.

S. по 10мл в/м 1 раз в день.

Кальция глюконат оказывает противоаллергическое, гемостатическое, снижающее проницаемость сосудов действие. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах.

2) Rp: Sol.Dicinoni 2,0

D.t.d. №3 in amp.

S. по 2 мл в/м 1 раз в день 3 дня.

Дицинон –гемостатическое средство, способствующее уменьшению времени кровотечения и умеренному увеличению числа тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика

Задача№46 Студент Н. 19 лет. Обратился в поликлинику 26 мая с жалобами на сильную головную боль, чувство жара. Заболела 4 дня назад