Ситуационная задача №1

Больной Н., 65 лет – сторож продуктового склада, где отмечено много крыс.

1. Ds: Лептоспироз, желтушная форма, период разгара, тяжелой степени тяжести. Опн стадия олигурии, оПечН(?), двс – синдром

Обоснование диагноза:

Жалобы:Заболел остро, озноба, повышение температуры тела (синдром интоксикации)

=Мышечные боли (миалгический синдром)

=Желтушность кожи, моча темно-коричневого цвета – синдром холестаза

=Дважды носовые кровотечения (геморрагический синдром)

=Изменение консистенции и уменьшение количество мочи – почечный синдром

Анамнез: циклическое течение: острое начало, начальный период 3 дня характеризуется синдром интоксикации и миалгический синдром (средняя продолжительность этого периода 3-10 дней);

Период разгара характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза и органных расстройств.

Эпид. анамнез: возраст – 65 лет (болеет взрослые и подростки). Работает на продуктовом складе, где отмечено много крыс (крысы в антропургических очагах являются резервуаром инфекции, крыса – бактерионоситель, выделяет лептоспир с мочой, т.к. длительное время лептоспиры сохраняются в извитых канальцах почек и могут заражать продукты – алиментарный путь поражение или контактный через неповрежденную кожу или слизистые без первичного аффекта, безболезненно).

Данные объективного метода исследование и лаб. данные:

=Гепатолиенальный синдром (желтуха, увеличение печени и селезенки; потемнение мочи?)

=Почечный синдром: уменьшение количество мочи – 50 мл, азотемия (увеличение остаточного азота 280 ммоль/л при N 14,3-28,5 ммоль/л, увеличение мочевины 28 ммоль/л при N 2,5-8,32 ммоль/л) – ОПН стадии олигурии.

=Сопор – ОПЭП?

О тяжелом течении свидетельствует: начальный период укорочен и составил 3 дня, желтуха, ОППН в т.ч. ОПЭП?, ДВС синдром (носовые кровотечение).

План обследованияНеспецифическая

-ОАК + Tr

-ОАМ

-Б/х (АЛТ, АСТ, общий Bi, прямой и непрямой билирубин, тимоловая проба, креатинин, мочевина, о--статочный азот, общий белок)

-Электролиты, КОС

-Коагулограмма

-Проба Зимницкого?

-Проба Нечипоренко

-УЗИ органов брюшной полости и почек

Специфическая

Серологические методы: (т. к. больной обратился на 7 день болезни)

=Реакция микроагглютинации с музейными штаммами с парными сыворотками с разрывом 7-14 дней (смотрим титр АТ при увеличение 3-4 раза «+»)

=Реакция непрямой гемоагглютинации РНГА – тоже парные сыворотки «+» 9-12 дни болезни

=Можно РСК

До 5 дня болезни можно использовать: прямую микроскопию в темном поле, бактериологический метод, биологический метод (морские свинки) – материал: кровь, Сп/жид., суспензия органов, моча)

Возбудитель – спирохетообразные, спираловидные Гр(-) микроорганизмы имеет завитки 15-20 шт. У них наблюдается поступательные, вращательные, сгибательные движения. Культ-ся в средах с добавлением сыворотки но длительно, при температуре 25-35°C, рН – 7,2-7,4

План лечения

Этиотропный Пенициллин 6 млн. ЕД в/м 10 дней до нормализации температуры но не менее 2 нед. (впервые 3-5дн. показано противолептоспирозный Ig 10 мл курсовая доза 30 мл.)

Патогенетическое лечение

=Дезинтоксикация

=Дегидратация (отек мозга, легких)

=Десенсибилизция

=Коррекция нарушений гемостаза

=ГКС (преднизолон от 40-60 до120 мг/сут)

=ВитаминыЛечение ДВС – плазма

Задача №49 Больной П. ,23 лет, поступил в больницу на 13 день болезни. Заболел остро

Диагноз: «Лептоспироз, тяжелое течение, смешанная форма, фаза разгара заболевания» поставлен на основании

Жалоб + объективного статуса:=Интоксикационный синдром – сильная головная боль, лихорадка (температура до 39⁰С), тошнота, рвота, гиперемия лица, инъекция сосудов склер

=Синдром почечной недостаточности –олигоанурия, синдром Пастернацкого положительный

=Миалгический синдром – слабость, боль в икроножных мышцах

=Синдром поражения печени – синдром желтухи (иктеричность склер), увеличение печени (+1,5см из-под реберной дуги).

Синдром поражения ССС – гипотония, приглушенные тоны сердца

Анамнеза заболевания: =Острое начало заболевания

=Прогрессирование заболевания с течением времени

Эпиданамнеза: больной работает пастухом (пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду), а заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. Кроме того, для лептоспироза харатктерна выраженная сезонность –летнее-осенняя (особенно июль-август), а по условиям больной заболел в июле.

Данные лабораторных анализов:

=Воспалительный синдром –лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез.

=Мочевой синдром –минимальная протеинурия, гипостенурия, лейкоцитурия, микрогематурия.

План лечения

=Строгий постельный режим

=Диета –стол №7, резкое ограничение белка до 20г, ограничение жидкости, исключаются калийсодержащие продукты, пищевая соль

При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание.

Этиотропная терапия:

Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м.

Патогенетическая терапия:

=Дезинтоксикационная терапия:

-Раствор хлорида натрия 0,9% -400 мл в/в капельно

-Преднизолон 180 мг в/в

-Плазмоферез и плазмосорбция

=Коррекция острой почечной недостаточности в начальной стадии:

20% маннитол -300мл + глюкоза 20% -50мл, натрия гидрокарбонат 4% -150 мл –растворы вводят в/в в 2 приема. Это способствует коррекции метаболического ацидоза (под контролем ВЕ)

=Если анурическая стадия, то

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20% -400 мл +20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4% -150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

=Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:

-Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

-Оксигенобаротерапия

=Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% -1мл в/м 1р/сут

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Задача №21 Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб. 21 июня приехал отдыхать