I. Субъективное обследование

1. Причины обращения (при травмах указать характер травмы: промышленная, бытовая, уличная, спортивная):___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Источник информации: ____________________________________________

(пациент, родственники, медицинские документы, медицинский персонал)

___________________________________________________________________

3. Жалобы пациента в настоящий момент: ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. История болезни:

   1. когда началось заболевание (при травмах указать механизм травмы, обстоятельства, место и время возникновения) ____________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. течение заболевания __________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. проводимые исследования _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. лечение и его эффективность __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. История жизни ребенка:

Ребенок родился от ______________ беременности, _________________ родов

(срочных, преждевременных)

беременность протекала нормально, с осложнением ______________________

роды протекали нормально, с осложнением _____________________________

ребенок доношенный, перемешенный, недоношенный ____________________

закричал громко, слабо, после реанимационных мероприятий _____________

___________________________________________________________________

оценка по шкале Апгар _______________ баллов _________________________

масса тела при рождении _____________________________________________

окружность головы __________________________________________________

окружность груди ___________________________________________________

к груди приложен сразу после родов, через ________________________часов

сосал активно, вяло, не сосал _________________________________________

в роддоме сделаны прививки _________________________________________

пуповинный остаток отпал _______________________ сутки

Большой родничок размеры __________________________________________

выписан из роддома в удовлетворительном состоянии _______________ сутки

переведен в отделение патологии новорожденных ___________________сутки

период адаптации новорожденного протекал нормально, с патологическими отклонениями ______________________________________________________

Физиологическое состояние новорожденного:

грудное вскармливание до ________________________ месяцев

смешанное с ____________________________________ месяцев

искусственное с _________________________________ месяцев

голову держит с _________________________________ месяцев

сидит с ________________________________________ месяцев

произносит слоги с _______________________________месяцев

ползает с _______________________________________ месяцев

произносит слова с _______________________________месяцев

ходит самостоятельно с ___________________________месяцев

Большой родничок с _____________________________ месяцев

Зубы прорезались с ______________________________ месяцев

Реакция Манту положительная, отрицательная, сомнительная_______________

Профилактические прививки __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия в которых растет и развивается: хорошие, удовлетворительные, плохие _____________________________________________________________

посещает детское дошкольное учреждение ______________________________

с какого возраста ____________________________________________________

Репродуктивная система девочки: ( начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день)наличие сексуальных контактов, возраст начала половой жизни ____________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Репродукция система мальчика: (поллюции, возраст начала, периодичность, наличие сексуальных контактов, возраст начала половой жизни)____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейный анамнез: наличие в семье наркомании, алкоголизма, табакокурения, венерических заболеваний, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний ________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. История жизни:

   1. бытовые условия _____________________________________________

____________________________________________________________________

2. трудовые условия ___________________________________________

___________________________________________________________________

3. привычные интоксикации _____________________________________

(алкоголь, курение, наркотики)

____________________________________________________________________

длительность, частота злоупотребления _________________________________

____________________________________________________________________

4. перенесенные заболевания и операции __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. наследственность ____________________________________________

(здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер; обратить внимание на

____________________________________________________________________

патологию важную для данного заболевания пациента)

_________________________________________________________________________________________________________

6. аллергоанамнез _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. эпидемиологический анамнез __________________________________

( перенесенные инфекционные заболевания, венерические

_________________________________________________________________________________________________________

заболевания, туберкулез, гемотрансфузия, выезд за пределы города, страны, контакт с инфекционными

_________________________________________________________________________________________________________

больными в течении 6 месяцев)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. способность к удовлетворению физиологических потребностей

____________________________________________________________________

(аппетит, стул, сон, мочеиспускание)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. способность к самообслуживанию ______________________________

____________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом)

_________________________________________________________________________________________________________

10. взаимодействие с членами семьи _______________________________

____________________________________________________________________

(отношение к семье, поддержка пациента родственниками)

_________________________________________________________________________________________________________

11. отношение к процедурам ______________________________________

___________________________________________________________________