2. Добровольное медицинское страхование.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование.

ДМС аналогично ОМС преследует ту же социальную цель ­предоставление гражданам гарантии получения медицинской по­мощи. Однако эта общая цель достигается разными средствами.

1. ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.

2. Как правило, ДМС это дополнение к системе ОМС, обеспечи­вающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных объемов в программах ОМС, или гаранти­рованных в рамках государственного бюджетного здравоохра­нения.

3. Несмотря на то, что и та, и другая система страхования, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за кото­рые была уплачена страховая премия.

4. Участие в программах ДМС не регламентируется государством, и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или коллектива.

ДМС в России в настоящее время находится на стадии станов­ления «Закон о медицинском страховании граждан в РФ» от 1991г. дает четкое определение «Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе про грамм добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обяза­тельного медицинского страхования».

Таким образом, ДМС является формой социальной защиты инте­ресов населения в охране здоровья, обеспечивающие поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительных медицинских ус­луг сверх базовой программы ОМС на добровольных началах.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, предприятия, представляющие интересы граждан. Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию. Страхователь вправе осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхо­вания. В период срока действия договора ДМС страхователь может расширять перечень медицинских услуг или увеличить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страхо­вой взнос.

В соответствии с действующим законодательством существует ряд налоговых льгот при оплате страховых взносов по доброволь­ному медицинскому страхованию. В соответствии со статьей 255 Налогового кодекса РФ (глава 25), вступившей в силу с 1 января 2002 года, страховые взносы на добровольное медицинское страхо­вание сотрудников, могут быть исключены из налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (включены в себестоимость продукции) в пределах 3% от суммы расходов на оплату труда на предприятии.

На основании Налогового кодекса РФ (часть вторая) ст. 238, п.7, на страховую премию, внесенную по договору ДМС, не начисляет­ся единый социальный налог - затраты на ДМС не облагаются 20% НДС.

Система ДМС осуществляется на основании договорных отно­шений между страховщиком (страховой медицинской организаци­ей) и страхователем (юридическое или физическое лицо), а также между страховщиком (страховой медицинской организацией) и исполнителем (поставщиком медицинских услуг).

Страховыми медицинскими организациями выступают юриди­ческие лица, осуществляющие медицинское страхование и имею­щие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхо­вания являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских вузов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как ин­дивидуально, так и коллективно.

Правила страхования определяются страховыми организациями, а оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в раз­мере, определенном двусторонним соглашением с поставщиком медицинских услуг, так как Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает, что тарифы при ДМС устанавлива­ются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением. На данный момент ДМС, существует в двух вариантах, которые схематически можно представить следующим образом:

1 вариант: страхователь (работодатель) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный по­ставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

2 вариант: страхователь (гражданин) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный по­ставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

При активно развивающемся рынке ДМС страховые компании, взаимодействуют с поставщиком медицинских услуг и предлагают потребителям новые страховые услуги (программы ДМС), способ­ствуют оказанию высококвалифицированной медицинской помощи населению.

В соответствии с положением закона «О медицинском страхо­вании граждан в РФ» перечень медицинских услуг, предоставление которых гарантируется застрахованному лицу в рамках договора добровольного страхования, является программой страхования. В отличие от программ ОМС, утверждаемых на федеральном и тер­риториальных уровнях, программы ДМС, сегодня являются доку­ментом относительно свободной формы, так как разрабатываются самостоятельно страховыми организациями. Подобный подход оп­ределяет их большое разнообразие.

Исходя из возможностей современной медицины и потребно­стей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные про­граммы ДМС.

Правила ДМС содержат условия страхования:

- определение объекта страхования, страхового случая, страхо­вой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

- либо твердо установленной страховой суммой, в пределах ко­торой оплачивается годовой объем медицинских расходов за­страхованного;

- либо перечнем страховых случаев (заболеваний), при которых гарантируется полная плата лечения:

- либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответствен­ности страховщика по каждому виду.

Основные направления программ предла­гаемых страховыми медицинскими организациями является - ам­булаторное обслуживание, отдельно стоматология, стационарное лечение, хирургические операции, вызовы «скорой помощи», се­мейный врач, а также комбинации перечисленных вариантов.

Можно включить в договор возможность свободно выбирать больницы или поликлиники. Можно выбрать одно «базовое» ЛПУ и прикрепиться к нему на 1 год. Программа может быть разработа­на по просьбе предприятия, в зависимости от условий работы. В программе может участвовать одно или несколько ЛПУ. Программа ДМС является приложением к договору.

Права застрахованных по полису ДМС:

- застрахованный имеет право настоять на выборе того ЛПУ, кото­рое ему рекомендовал лечащий врач, если оно входит в предло­женный страховщиком список;

- застрахованный имеет право на обслуживание вне очереди, он может требовать направление на консультацию именно к тому специалисту, который по его мнению ему необходим. В стацио­наре он будет содержаться в комфортных одно-двухместных комнатах, получит обеспечение современными медикаментами и интенсивное питание, чего бесплатный полис по ОМС не преду­сматривает;

- по полису ДМС могут, предоставлены любые виды обслужива­ния, лечения, консультации;

- в программу ДМС могут входить и медосмотры сотрудников ор­ганизации;

- по полису ДМС может быть оплачено санаторно-курортное лече­ние, услуги центров здоровья и дополнительный сервис больным на дому и индивидуальный медсестринский пост;

- предоставление дефицитных лекарств при амбулаторном лече­нии, вакцинация, предоставление при лечении на дому престиж­ного медоборудования; - застрахованный имеет право на обеспечение ему правовой защиты;

- получать скидки на лекарственные препараты.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Федотов А.В. Расходы, возмещаемые Фондом социального страхования- М.: Главбух, 2003.-160с.

2.Соловьев А.К. Экономика пенсионного страхования: Учеб. пособие для вузов.-М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2004.-335с.

3. Эдлинский. И.Б.Система медицинского страхования. Основные проблемы обязательного и добровольного медицинского страхования. Методические указания. Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск,2004

Интернет ресурсы:

www.pfrf.ru

www.fss.ru

www.ffoms.ru/ffoms

П Р И Л О Ж Е Н И Я

Территориальная программа обязательного медицинского страхования, утвержденная постановлением Правительства Удмуртской Республики от 14 февраля 2005 года № 18.

      1. Виды медицинской помощи, оказываемые застрахованным гражданам, кроме лечения и обращения по поводу ВИЧ-инфекции и СПИДа, военнослужащих в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования:       1) амбулаторно-поликлиническая помощь (кроме фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов) включая:       -консультации, диагностику и лечение у специалистов, стоматологическую помощь, кроме ортопедии, ортодонтии по косметическим показаниям;        -консультации, диагностику и лечение у специалистов детей в возрасте до 18 лет в центрах и кабинетах планирования семьи и репродукции человека;       -реабилитационно - восстановительное лечение, за исключением видов лечения, финансируемых из средств бюджетов всех уровней;       -прививки (согласно национальному календарю прививок и по эпидемиологическим показаниям) без учета стоимости прививочного материала;       -профилактические осмотры детей в возрасте до18 лет, студентов высших и учащихся средних специальных учебных заведений очной формы обучения, граждан при подготовке к военной службе;       -предварительные и периодические медицинские осмотры работников учреждений здравоохранения;       -целевые медицинские осмотры (врачебные);       -диспансерное наблюдение больных, беременных женщин, и лиц занимающихся физической культурой и спортом всех возрастов во врачебно-физкультурных диспансерах;       -диспансеризацию инвалидов, участников Великой отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, других локальных военных конфликтах, лиц, подвергшихся радиации, контингентов особого риска;       -дородовый и послеродовый патронаж;       -искусственное прерывание беременности;       -профилактические посещения женщин, связанные с репродуктивным здоровьем (кроме центров и кабинетов планирования семьи и репродукции человека);       -профилактические посещения при подозрении на заболевания лиц, находившихся в контакте с инфекционными больными или с носителями возбудителей на заболевания.       2) стационарная помощь (начиная с уровня участковой больницы и выше) при:       -острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний, травмах, ожогах и отравлениях, требующих госпитального режима, интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения;       -инфекционных заболеваниях, требующих госпитализации и изоляции по эпидемиологическим показаниям;       -патологии беременности, родах и абортах;       -плановой госпитализации и реабилитации при заболеваниях, требующих круглосуточного наблюдения и лечения в условиях стационара (кроме лечения в детских и специализированных санаториях);       3) стационарозамещающая помощь при:       - проведении профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационно-восстанови тельных мероприятий больным, не требующим госпитального режима и круглосуточного врачебного наблюдения в стационаре и интенсивной терапии.       2. Оплата выполненных объёмов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по статьям затрат в объеме нормативов на основании статистических талонов и реестров пролеченных больных. Статьи затрат и нормативы утверждаются Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС на территории Удмуртской Республики.       3. Медицинская помощь, оказываемая гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами территории страхования, оплачивается из средств ОМС по видам помощи в объеме действующей Базовой программы ОМС, в составе программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью по тарифам, включающим статьи затрат оплачиваемые в системе ОМС согласно нормативных документов по межтерриториальным расчетам.       4. Финансирование приобретения расходных материалов при дорогостоящих видах диагностики и медицинской помощи осуществляется согласно перечню, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в объемах целевого финансирования из средств ОМС.       5. Финансирование целевых программ, утвержденных в установленном порядке, осуществляется за счет средств ОМС в части обозначенных обязательств.

Письмо Фонда от 05.04.2002 № 02-08/05-762П

П И С Ь М О

МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 05.04.2002 № 296-АП

ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 05.04.2002 № 02-08/05-762П

О дополнительных оплачиваемых выходных днях для ухода за детьми-инвалидами

Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации

Региональным отделениям Фонда социального страхования Российской Федерации

С 1 февраля 2002 года вступил в действие Трудовой кодекс Российской Федерации.

Статьей 262 данного кодекса установлено, что одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими 18 лет предоставляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц. В связи с этим Министерство труда и социального развития Российской Федерации и Фонд социального страхования Российской Федерации разъясняют следующее.

Из содержания статьи 262 Трудового кодекса Российской Федерации следует, что во всех случаях, в том числе, когда один из родителей не работает, работающему родителю предоставляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня. В связи с этим абзац первый пункта 7 разъяснения О порядке представления и оплаты дополнительных выходных дней в месяц одному из работающих родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами, утвержденный постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Фонда социального развития Российской Федерации от 04.04.2000 № 26/34, следует применять исходя из четырех, а не из двух дополнительных оплачиваемых выходных дней в месяц. Абзац второй указанного пункта применять не следует до внесения соответствующих поправок в указанное разъяснение.

Трудовым кодексом Российской Федерации (статья 262) также установлено, что оплата каждого дополнительного выходного дня, предоставляемого работающему родителю (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства производится в размере и порядке, которые установлены федеральными законами. До принятия соответствующих федеральных законов необходимо руководствоваться Положением о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 № 101, (абзац третий пункта 8 Положения), и пунктом 10 указанного Разъяснения Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации, в соответствии, с которыми оплата дополнительных выходных дней для ухода за ребенком-инвалидом производится в размере дневного заработка за счет средств государственного социального страхования).

Министр труда и социального развития Российской Федерации А.П.Починок

Председатель Фонда социального страхования Российской Федерации Ю.А.Косарев

О порядке предоставления и оплаты дополнительных выходных дней в месяц одному из

работающих родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

Утверждено постановлением Министерства труда и социального

развития Российской Федерации и Фонда социального развития

Российской Федерации

от 4 апреля 2000 года № 26/34

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ФОНД

СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАЗЪЯСНЕНИЕ

4 апреля 2000 г. № 3/02-18/05-2256

О порядке предоставления и оплаты дополнительных выходных дней в месяц одному из работающих родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5489-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1319), Федеральным законом от 15 февраля 1995 года № 14-ФЗ "О внесении изменений в статью 163 Кодекса законов о труде Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 8, ст. 599) Министерство труда и социального развития Российской Федерации и Фонд социального страхования Российской Федерации разъясняют:

1.Четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет предоставляются в календарном месяце одному из работающих родителей (опекуну, попечителю) по его заявлению и оформляются приказом (распоряжением) администрации организации на основании справки органов социальной защиты населения об инвалидности ребенка с указанием, что ребенок не содержится в специализированном детском учреждении (принадлежащем любому ведомству) на полном государственном обеспечении.*

2. Работающий родитель представляет также справку с места работы другого родителя о том, что на момент обращения дополнительные оплачиваемые выходные дни в этом же календарном месяце им не использованы или использованы частично.

В случае документального подтверждения расторжения брака между родителями ребенка-инвалида, а также смерти, лишения родительских прав одного из родителей и в других случаях отсутствия родительского ухода (лишение свободы, служебные командировки свыше одного календарного месяца одного из родителей и т.п.) работающему родителю, воспитывающему ребенка-инвалида, четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня предоставляются без предъявления справки с места работы другого родителя. В таком же порядке четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня предоставляются одиноким матерям.

3. В случае если один из родителей ребенка состоит в трудовых отношениях, а другой самостоятельно обеспечивает себя работой (например: индивидуальный предприниматель, частный нотариус, частный охранник, частный детектив, адвокат, глава или член крестьянских фермерских хозяйств, родовых, семейных общин коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, и т.д.), то четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет предоставляются родителю, состоящему в трудовых отношениях, при предъявлении им документа (копии), подтверждающего, что другой родитель является лицом, самостоятельно обеспечивающим себя работой.

4. Если одним из работающих родителей дополнительные оплачиваемые выходные дни в календарном месяце использованы частично, другому работающему родителю в этом же календарном месяце предоставляются для ухода оставшиеся дополнительные оплачиваемые выходные дни.

5. Четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц не предоставляются работающему родителю в период его очередного ежегодного оплачиваемого отпуска, отпуска без сохранения заработной выплаты, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет, оформляемых по личному заявлению. При этом у другого работающего родителя сохраняется право на четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня.

6. Справка, указанная в пункте 1 настоящего разъяснения, представляется: из органов социальной защиты населения - ежегодно; с места работы другого родителя - при каждом ежемесячном обращении с заявлением о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней.

7. В случае если один из родителей не работает (не состоит в трудовых отношениях, в т.ч. признан в установленном порядке безработным; самостоятельно не обеспечивает себя работой), второму родителю предоставляются два дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет. Указанные дни предоставляются работающему родителю в порядке, предусмотренном пунктом 1 настоящего разъяснения. Два дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет предоставляются одному из работающих родителей в случае, если им не представлены сведения о другом родителе, предусмотренные пунктом 2 настоящего разъяснения.

8. При наличии в семье более одного ребенка-инвалида количество предоставляемых в месяц дополнительных оплачиваемых выходных дней не увеличивается.

9. Дополнительные оплачиваемые выходные дни, предоставленные, но не использованные в календарном месяце работающим родителем (опекуном, попечителем) в связи с его болезнью, предоставляются ему в этом же календарном месяце в порядке, предусмотренном настоящим разъяснением (при условии окончания временной нетрудоспособности в указанном календарном месяце и предъявления листка нетрудоспособности).

10. Оплата каждого дополнительного дня работающему родителю (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет производится в размере дневного заработка за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации. При этом под дневным заработком следует понимать средний дневной заработок, определяемый в порядке, устанавливаемом Минтрудом России для исчисления среднего заработка. При суммированном учете рабочего времени средний дневной заработок, оплачиваемый за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации, определяется путем умножения среднего часового заработка на количество рабочих часов, подлежащих оплате. В таком же порядке осуществляется оплата каждого дополнительного выходного дня в условиях неполного рабочего времени. Расходы на эти цели отражаются в расчетной ведомости установленной формы 4 ФСС РФ.

* Детские дома-интернаты на условиях пяти-шестидневного пребывания в неделю к

специализированным детским учреждениям с полным государственным обеспечением не

относятся

7