Эталон ответа к задаче №1

1. Проблемы пациента:

Настоящие:

• головная боль;

• головокружение;

• рана головы.

Потенциальные:

• риск инфицирования раны;

• риск повторной рвоты.

Приоритетная – сильная головная боль, рана головы.

Цель краткосрочная – головная боль уменьшится, состояние пациента улучшится.

План	Мотивация
По назначению врача медсестра введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
Медсестра обеспечит применение холода к голове пузырь со льдом.	Остановка кровотечения и уменьшение боли.
Медсестра обеспечит доставку пациента в экстренную операционною.	Для ПХО раны.
По назначению врача обеспечит проведение дегидратационной терапии.	Уменьшение внутричерепного давления.

2. Студент демонстрирует наложение повязки «чепец».

1. Отрезать от бинта завязку длиной около метра.

2. Располагают ее серединой на теме, концы удерживают руками больного или помощника.

3. Делают закрепляющий тур вокруг лба и затылка.

4. Продолжают его и доходят до завязки.

5. Бинт оборачивают вокруг завязки и ведут по затылку до завязки с другой стороны.

6. Снова оборачивают бинт вокруг завязки и ведут дальше вокруг головы несколько выше закрепляющего тура.

7. Повторными ходами бинта полностью закрывают волосистую часть головы.

8. Бинт привязывают к одной из завязок, а ее завязывают под подбородком.

Эталон ответа к задаче № 2

1. У пациента развилась аллергическая реакция – отек Квинке.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

• укус пчелы;

• жжение в месте укуса пчелы;

• затрудненное дыхание;

• отёчность лица;

• узкие глазные щели;

• лихорадка;

• слабость;

2. Алгоритм действий медсестры:

- вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- усадить пациента;

- обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;

- приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани, обеспечить доступ свежего воздуха;

- закапать в нос сосудосуживающие капли (галазолин, нафтизин);

- следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;

- выполнить назначения врача.

3. Студент демонстрирует знания и применения противошокового набора.

Примечание: для снятия аллергической реакции, восстановления сердечной деятельности и повышение АД, для снятия отёков слизистых верхних дыхательных путей и профилактики возможных осложнений.

1.Обеспечить в/в введение лекарственных средств по назначению врача: п/к ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина в месте введения аллергена и капельно. При необходимости повторять через каждые 10-15 минут введения адреналина.

2.Для снятия аллергической реакции ввести кортикостероиды парентерально: 30-60 мг (до 150 мл) преднизолона или 150-300 мг гидрокортизона в 10-15 мл 5%-ного раствора глюкозы.

3.Для снятия отёка слизистых верхних дыхательных путей и с десенсибилизирующей целью ввести антигистаминные (десенсибилизирующие) средства: 1%-ый супрастин (2,0-4,0 мл); 0,25% пипольфен (2,0-4,0 мл); 1% димедрол (2-5 мл) парентерально.

4.При появлении признаков сердечной недостаточности по показаниям ввести сердечные гликозиды: строфантин 0,5%-0,5 мл в 10 мл физраствора в/в; 0,06%-1 мл коргликона в 10 мл физраствора в/в очень медленно; мочегонные: лазикс (фуросемид) 40-60 мл раствора в/в.

5.При асфиксии и удушье: 2,4% раствор эуфиллина (10,0) в/в; 10 мл физраствора.

6.Для восстановления сердечной деятельности и повышения АД ввести кордиамин (2,0), кофеин (2,0).

Подготовить инструментарий:

• систему для в/в введения, шприцы и иглы для инъекций;

- аппараты ИВЛ, набор для интубации трахеи, стандартный набор лекарственных средств (УКЛАДКУ «ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ»);

• жгут резиновый, роторасширитель, кислородная подушка, скальпель.

Задача №1 Пациент М., 68 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, приступный период. Предъявляет жалобы на периодические приступы удушья, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую слабость, иногда головокружение при ходьбе. Врач назначил пациенту ингаляции сальбутамола при приступах. Однако сестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора, в частности, забывает встряхнуть перед использованием, допускает выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана очень мелким шрифтом и непонятна. Дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Задания Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Объясните пациенту методику подготовки к спирографии. Продемонстрируйте правила пользования карманным ингалятором, пикфлоуметром. Задача №2 Патронажная сестра при посещении ребёнка 9 месяцев обнаружила у него повышение температуры тела до 39,2 град. Кожные покровы гиперемированы, кисти и стопы горячие на ощупь. Задания 1.Определить состояние пациента. 2.Составьте алгоритм действия медицинской сестры. 3.Продемонстрируйте технику применения физических методов охлаждения детям раннего возраста.