Эталон ответа к задаче № 2

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность - отёк легких.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

• одышка;

• шумное клокочущее дыхание;

• кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий медсестры:

- вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- обеспечить положение сидя, с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

- очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

- дать одну дозу нитроглицерина под язык;

- обеспечить ингаляцию кислорода, увлажненного пеногасителем (этиловый спирт) с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования;

- наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;

обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

- приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства;

- выполнить назначения врача.

3.Студент демонстрирует технику наложения венозных жгутов на конечности.

Оснащение: венозные жгуты 3 шт.

I. Подготовка к процедуре

Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие на процедуру. Убедиться, что нет противопоказаний к процедуре.

II. Выполнение процедуры

1. Усадить пациента со спущенными ногами на 10-15 минут. Создаётся депо крови в нижних конечностях, уменьшается приток крови к сердцу.

2. Наложить одновременно 3 жгута на 3 конечности: на руку, на среднюю треть плеча, на ноги - на бедро, на 15 см ниже паховой складки.

Примечание: под жгут необходимо положить салфетку или расправить нательное бельё. В свободную руку с выраженными венами внутривенно вводят лекарственные растворы.

3. Проверить наличие пульса ниже наложения жгутов. Ниже наложения жгута должен определяться артериальный пульс.

4. Наблюдать за общим состоянием пациента. Следить за цветом кожных покровов ниже наложения жгутов. Необходимо следить за цветом кожных покровов, АД, пульсом, ЧДД. Цвет кожных покровов ниже наложения жгутов не должен быть бледным.

III. Окончание процедуры

3. Снять жгуты через 10-15 минут поочередно. Это можно сделать в ситуациях, когда нет необходимых лекарственных средств. Данная процедура способствует уменьшению объёму циркулирующей крови.

Задача №1 Пациентка В. 38 лет с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого находится на лечении в пульмонологическом отделении. Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы. Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голо­совое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же приту­пление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс - 110 уд./мин., ритмичный, сла­бого наполнения. АД - 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Задания 1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты на бактериологическое исследование с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. 3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на фантоме. Задача №2 В школьный медпункт обратился ученик 11 лет, упавший во время перемены на правую руку, с жалобами на боль в нижней трети правого предплечья, ограничение движений в лучезапястном суставе. При осмотре медсестра обнаружила деформацию в нижней трети предплечья, отек, резную болезненность при попытке движений в лучезапястном суставе. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Задания Определите характер повреждения. Составьте алгоритм действий медсестры с мотивацией каждого этапа. Выполните транспортную иммобилизацию при данном повреждении.