Симптомы раздражения брюшины

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

• повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

• симптом Аарона (Aaron) — боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;

• симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

• симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;

• симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;

• симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

• симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;

• симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

• симптом Видмера (Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;

• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

• симптом Габая — в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;

• симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

• симптом Донелли (Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

• триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

• симптом Затлера (Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

• симптом Иванова — расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;

• симптом Икрамова — усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;

• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;

• симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

• симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

• симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

• симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

• симптом Ларока (Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

• симптом Леннандера (Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;

• симптом Мерфи (Murphy) — из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;

• симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

• симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;

• симптом Пайра (Payr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;

• симптом Пшевальского (Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу;

• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

• симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

• симптом Самнера (Samner) — повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;

• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

• симптом Сорези (Soresi) — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

• симптом Хорна (Horn) — болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;

• симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;

• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

• симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);

• симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;

• симптом Щёткина — Блюмберга (!) — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

• симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти.

Аускультация брюшной полости

Над брюшной полостью у здоровых людей обычно прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Ее выслушивают при помощи фонендоскопа (стетоскопа) или непосредственно ухом.

Громкое урчание возникает при стенозировании (сужении) кишечника, воспалительных процессах в нем (энтериты, колиты), ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого, при поносах и т. д.

Отсутствие звуковых явлений над брюшной полостью может служить признаком пареза кишечника и бывает при перитонитах.

При воспалении листков брюшины выявляется характерный звук, называемый шумом трения брюшины. Он возникает при трении шероховатых листков брюшины в результате смещений органов брюшной полости во время дыхания. Чаще всего он выслушивается над печенью при перигепатитах, перихолециститах или над селезенкой при перисплените.

алгоритм пальцевого исследования прямой кишки

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

Определение пульса

Артериальный пульс определяют, положив пальцы руки на область крупной артерии, чаще всего это лучевая артерия, лежащая в нижней трети предплечья непосредственно перед лучезапястным суставом со стороны большого пальца руки. Мышцы рук обследующего не должны быть напряжены. На артерию кладут два или три пальца (как правило, указательный и средний) и сдавливают ее до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая основные свойства пульса: частоту, ритмичность, напряжение (по сопротивлению сосуда сдавливанию), высоту и наполнение.

Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два; при аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. Нормальная частота пульса в покое у взрослого человека составляет 60-80 ударов в минуту; при длительном стоянии, а также при эмоциональном волнении она может достигать 100 ударов в минуту. У детей пульс чаще: у новорожденных он в норме равен приблизительно 140 ударам в минуту; к концу первого года жизни частота пульса снижается до 110-130 ударов в минуту, к 6 годам - примерно до 100 ударов в минуту, а к 16-18 годам частота пульса приближается к нормальной для взрослого человека. Повышение частоты пульса называется тахикардией, понижение - брадикардией.

Ритм пульса оценивают по интервалам между ударами пульса. У здоровых людей, особенно в детском и юношеском возрасте, во время вдоха пульс несколько учащается, а во время выдоха урежается (физиологическая, или дыхательная, аритмия). Неритмичный пульс выявляется при различных аритмиях сердца.

Напряжение пульса определяют следующим образом: на артерию устанавливают подушечки двух или трех пальцев руки и сдавливают артерию одним из пальцев до тех пор, пока второй палец (или два пальца) не перестанут воспринимать пульсовые удары. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо приложить, чтобы прекратилось прохождение по артерии пульсовой волны. При высоком артериальном давлении пульс становится твердым, при низком - мягким.

пальпация периферических лимфоузлов

1. количество (единичные, много, мало и т. д.);

2. величину (с горошину, вишню и т. п., а при резком их увеличении указывают примерные размеры в см);

3. консистенцию (мягкие, эластичные, плотные);

4. подвижность;

5. отношение к соседним узлам (спаяны друг с другом или пальпируются изолированно);

6. отношение к коже и подкожной основе (спаяны с ними или нет);

7. чувствительность при ощупывании (безболезненные, болезненные).

Группы лимфоузлов	Кол-во в группе	Размер		Консистен-ция	Подвиж-ность		Болезнен-ность
Затылочные	Не пальпируются
Околоушные	Не пальпируются
Задние шейные	Не пальпируются
Передние шейные	Единичные	2-3ст.	Мягкая, эластическая			Подвижны	Безболезненны
Подчелюстные	Единичные	2-3ст.	Мягкая, эластическая			Подвижны	Безболезненны
Подбородочные	Не пальпируются
Надключичные	Не пальпируются
Подключичные	Не пальпируются
Подмышечные	Не пальпируются
Торакальные	Не пальпируются
Кубитальные (справа) Не пальпируются
Кубитальные (левые)	№ 1	2-3ст.	Мягкая, эластическая			Подвижны	Безболезненны
Паховые	Единичные	2-3ст.	Мягкая, эластическая			Подвижны	Безболезненны

Алгоритм измерения артериального давления

1. Условия измерения. Измерение АД должно проводиться в условиях физического и эмоционального покоя при комфортной температуре воздуха (20–22 єС) в помещении после 5–10 ми­нутного отдыха пациента. В течение 1 ч до измерения АД не рекомендуется прием кофе, употребление пищи, запрещается курение, не разрешаются физические нагрузки. 2. Положение больного. Измерение АД произво­дится в положении пациента сидя, лежа. У пожилых больных, а также у больных, страдающих сахарным диабетом, целесообразно измерять АД в положении сидя, лежа и стоя. Это объясня­ется частым наличием у таких больных ортостатической артериаль­ной гипотензии, особенно при сахарном диабете, для которого характерно поражение вегетативной нервной системы (автономная вегетативная кардиопатия). При измерении АД в положении сидя спина больного должна опираться на спин­ку стула, ступни находиться на полу, а ноги не должны быть скрещены. Больной при этом сидит на стуле рядом со столом, на котором удобно лежит рука. 3. Положение манжеты тонометра. Середина манжеты, наложенной на плечо пациента, должна находиться на уровне IV межреберья в положении пациента сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа (т. е. на уровне сердца). Если манжета расположена ниже уровня сердца, то АД завышается, если  выше – занижается. Нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см выше локтевого сгиба, между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец. Манжета накладывается на обнаженную руку  (при измерении артериаль­ного давления через одежду показатели завышаются). 4. Размер манжеты подбирается индивидуально. Манжета тонометра должна охватывать не менее 80 % окружности плеча пациента и не менее 40 % длины плеча. При слишком узкой манжете результаты измерения АД завышаются, при слишком широкой – занижаются. Обычно стандартная манжета для взрос­лых имеет внутреннюю пневматическую камеру шириной 13–15 см, длиной 30–35 см. Если окружность плеча более 32 см, не­обходимо использовать манжету индивидуально увеличенного размера. 5. Нагнетание воздуха в манжету и его выпускание. Воздух в манжету следует нагнетать быстро, на 30 мм рт. ст. в 1 с до появления то­нов Короткова, а затем со скоростью 2 мм рт. ст. от удара к удару. 6. Положение стетоскопа. Стетоскоп должен плотно прилегать (но без сдавливания!) к поверхности плеча в месте наиболее выраженной пульсации плечевой артерии у внутреннего края локтевого сгиба. Врач обязан вначале пальпаторно четко обнаружить место макси­мальной пульсации локтевой артерии и затем установить стетос­коп в этом месте. 7. Определение систолического и диастолического АД. Момент появления первого из двух по крайней мере после­довательных тонов определяется как систолическое АД. Уровень давления на шкале тонометра, при котором исчезает последний отчетливый тон (V фаза тонов Короткова) со­ответствует диастолическому АД. При его изме­рении диастолического АД следует помнить о возможности отсутствия V фазы тонов Короткова – феномене бес­конечного тона. Этот феномен наблюдается при высоком сердеч­ном выбросе у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, недостаточ­ности клапана аорты, иногда у беременных. В этих ситуациях тоны Короткова выслушиваются до нулевой отметки тонометра и за диастолическое АД следует принимать начало IV фазы тонов Короткова (она соответствует резкому приглу­шению тонов, появлению мягкого, «дующего» звука). 8. Выбор руки пациента для измерения АД. При пер­вом посещении пациентом врача измерение АД следует производить на обеих руках, в последующем – на руке с более высокими его показателями. В норме разница АД на левой и правой руке со­ставляет  5–10 мм рт. ст. Более высокая разница может быть обуслов­лена анатомическими особенностями или патологией самой плече­вой артерии правой или левой руки. Повторные измерения следует проводить всегда на одной и той же руке. 9. Повторные измерения АД во время одного визита и интервалы между измерениями. Измерять АД следует 2–3 раза с интервалом 2 мин. Это обусловле­но тем, что уровень АД колеблется от минуты к минуте. Рекомендуется ориентироваться на среднее значение  2–3 измерений АД, выполненных на одной и той же руке.

АКУШЕРСТВО