Задача № 1

Больной С., 20 лет, студент техникума. Заболевание связывает с переохлаждением накануне. Заболел остро: Температура с ознобом повысилась до 38,5С, отмечалась слабость, умеренная боль в горле. Лечился самостоятельно – полоскание зева раствором фурациллина, ингаляции «Биопарокса», жаропонижающие средства. Через сутки самочувствие не улучшилось, усилилась слабость, сохранялась лихорадка, утром на 3-й день болезни заметил изменение конфигурации шеи (припухлость с двух сторон), сохранялась умеренная болезненность при глотании.

Осмотрен врачом "скорой помощи": Температура 37,8 ºС. ЧСС 88 в 1 мин, АД 110\60 мм.рт.ст, ЧД 20 в 1 мин. Больной вялый, бледный, симметричный отек подкожной клетчатки шеи до середины, малоболезненный при пальпации, кожа шеи не гиперемирована. Рот открывает с небольшим затруднением, слизистая зева неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Выраженное увеличение небных миндалин (почти смыкаются по средней линии), отек мягкого неба. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем, при попытке его снять - поверхность миндалины кровоточит. Налет имеется на правой дужке, по контуру язычка. Неотчетливо пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфатические узлы размером до 2-2,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличена.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить?

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?

Задача №2

Больная В., 57 лет, вахтер в общежитии, осмотрена на дому врачом поликлиники. Заболела накануне вечером, когда внезапно почувствовала озноб, умеренную головную боль, слабость, температура тела повысилась до 39,6С, дважды была рвота. После приема антипиретиков отмечалось кратковременное снижение температуры до 38С. Ночью спала беспокойно из-за болей в мышцах, суставах. Утром почувствовала болезненность при ходьбе в правой паховой области, обратила внимание на участок покраснения кожи в области правой голени вокруг ссадины, полученной после ушиба 3 дня назад.

При осмотре: Температура 39,5С. Пульс 112 уд/мин, АД 170/80 мм.рт.ст. Больная вялая, повышенного питания, лицо умеренно гиперемировано, губы сухие. Кожа горячая. Правая голень отечна, в области средней и нижней трети на передней и внутренней поверхности имеется гиперемия размером 12х16 см, с четкими, неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии имеются точечные кровоизлияния. В правой паховой области пальпируется болезненный, эластичный, увеличенный до 1,5см лимфоузел, кожа над ним не изменена. На внутренней поверхности правого бедра имеется участок гиперемии в виде полоски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Страдает сахарным диабетом 2 типа около 10 лет, принимает манинил.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить?

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Какова должна быть тактика врача по обследованию и лечению?

Задача №3

Больная Н., 45 лет. Заболела 3 дня назад, когда появилась слабость, снизился аппетит, повысилась температура до 37,5С. На следующий день заметила потемнение мочи и желтушность склер, самочувствие не улучшилось. К вечеру усилилась слабость, появились тошнота, однократная рвота. На 3-й день болезни беспокоили выраженная слабость, головная боль, головокружение, постоянная тошнота, отмечались повторная рвота, тупые боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала но-шпу, аллохол, церукал.

Утром на 4-й день болезни в связи с отсутствием улучшения состояния больная была доставлена скорой медицинской помощью в стационар. Температура тела 38,1С. Больная адинамична, заторможена, отвечает с задержкой, односложно. Приторно-сладковатый запах изо рта. Желтуха интенсивная. На коже груди и живота необильная петехиальная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 100 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 26 в мин. Край печени не пальпируется, перкуторно размеры печени по Курлову 8*7*6 см. Отмечается снижение сухожильных и зрачковых рефлексов, «хлопающий тремор». Моча темная. Стула не было 2 дня.

Из анамнеза известно, что в возрасте 40 лет выявлены желчнокаменная болезнь, хронический холангиохолецистит. Несколько раз были приступы печеночной колики, по поводу чего лечилась в стационаре, проводились неоднократно эндоскопические исследования. Последняя госпитализация в хирургическое отделение 2 месяца назад, от предложенной холецистэктомии больная отказалась. По поводу головных болей часто принимает анальгетики.

Задание:

1. Выделите клинические синдромы и очередность их развития

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план лабораторного обследования.

4. Какая неотложная терапия должна проводиться?

Задача №4

Больной В., 33 лет, водитель грузового транспорта, житель Новосибирска. Считает себя больным с 14.01.09., когда появились небольшая слабость, подташнивание, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита. Температуру не измерял. Ничем не лечился, продолжал работать. В последующие дни сохранялись те же симптомы. На 3-й день окружающие на работе заметили желтушность склер, что побудило больного обратиться к врачу "скорой помощи", который после осмотра доставил больного в инфекционную больницу.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Активно участвует в беседе, адекватен. АД 100/70. ЧСС 78 в минуту, температура 37,3. Пониженного питания. На груди, руках множественные татуировки, единичные телеангиэктэзии. Желтуха склер незначительная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии, правом подреберье, точке желчного пузыря. Печень выступает на 4 см из-под края рёберной дуги, плотной консистенции. Моча темная.

При опросе выяснено: Татуировки сделаны 15 лет назад, 10 лет назад травма левого коленного сустава, гемартроз, пункция сустава. Употребление рыбы семейства карповых в вяленом виде с 15 лет. ОРВИ 2 раз в год, протекают без высокой температуры. Страдает хроническим пиелонефритом, последнее обострение 1 год назад. Еженедельно употребляет алкоголь. Употребление алкоголя имело место и накануне заболевания.

ОАК: 19.01.09: Лейк-3,0*10/9/л; П-1%:С-73%;М-3%;Л-23%; Hb 91г/л;

Эр-3,06*10/12/л; Тр 130 *10/9/л; СОЭ 11мм/час.

Биохимические показатели при поступлении:

АЛТ	163 ед/л	Билирубин (общий/прямой)	79/ 57ммоль/л
АСТ	251 ед/л	Альбумины	32 г/л
ГГТ	2908 ед/л	Общий белок	68 г/л
ЩФ	1348 ед/л	ПТИ	78%

Задание:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Какие заболевания нужно дифференцировать?

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения этиологии заболевания..

5. Назначьте патогенетическую терапию до уточнения этиологии заболевания.

Задача №5

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, 6.04 вызван врач «скорой помощи» в связи с высокой температурой, плохим самочувствием. Заболела утром 4.04 остро, когда появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол, однако состояние не улучшилось. На 3-й день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, появились ломота в теле, боль в суставах. Температура кратковременно снижалась до 38,5°С после приема жаропонижающих препаратов. Через несколько часов появилась сыпь на туловище и нижних конечностях, усилилась общая слабость, в связи с чем родственники вызвали врача «скорой помощи».

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная вялая, из-за слабости с трудом сидит. Кожные покровы бледные; цианоз губ, темные круги под глазами; температура тела 38,2°С. На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм); кровоизлияние под конъюнктиву левого глаза. Носовое дыхание свободное; задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, лимфоидные фолликулы гипертрофированы, мягкое небо слегка гиперемировано. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, АД 90/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. Мочилась последний раз 8 часов назад.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить?

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?