2. Клиническая форма препаратов сульфонилмочевины

Фармакодинамика. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина β – клетками поджелудочной железы (но лишь тогда, когда клетки сохранили способность к продукции инсулина).

Дозы производных сульфонилмочевины подбирают индивидуально путем титрования дозы.

НЛР.

Гипогликемия, возникающая при неадекватной дозы или при погрешностях в диете. Гипогликемии при передозировке препаратов сульфонилмочевины более длительна из-за продолжительного сахароснижающего действия этих ЛС.

Диспепсический синдром, аллергические реакции, нарушения кроветворения, токсическое поражение печени и почек, увеличение массы тела, развитие резистентности.

Взаимодействие препаратов сульфонилмочевины. Усиление гипокликемического действия при комбенации с салицилатами, бутадионом, противотуберкулезными препаратами, левомецетином, тетрацеклиновыми антибиотиками, ингибиторами МАО и β – адреноблокаторами. Ослабление гипогликемического эффекта при комбинации с оральными контрацептивами, аминазином, симнатомиметиками, глюкокортикостероидами, гормонами щитовидной железы, препаратами, содержащими никотиновую кислоту .

Глибенкламид (манимил) – наиболее широко применяемый пероральный сахороснижающий препарат. Выпускается в двух формах:

- обычная форма – таблетки с биодоступностью до 70%.

- микроионизированная форма – таблетки с биодоступностью около 100%.

В обычной форме назначают три раза в день, принимают за 30 минут до еды. Эффективность ионизированной формы глибенкламида больше, чем обычной формы, в одинаковых дозах, начинает активно всасываться уже через 5 минут после приема, поэтому интервал между приемом препарата и приемом пищи можно сократиь. Действие продолжается около 24 часов.

Клиническая фармакология бигуанидов.

Фармакодинамика. Бигуаниды не влияют на высвобождение инсулина, но в его присутствии повышают утилизацию глюкозы тканями, уменьшают продукцию глюкозы из гликогена в печени и замедляют всасывание углеводов в кишечнике. Все это позволяет комбинировать бигуаниды с препаратами сульфонилмочевины. Бигуаниды снижают липогенез и уровень триглицеридов в крови, но повышают липолиз, содержание свободных жирных кислот и глицерина.

Фармакокинетика. Препараты этой группы действуют непродолжительно, выводятся в основном почками.

Биодоступность составляет 50 – 60%. Буформин применяют в дозе 100-150 мг/сут, продолжительность действия 6-8 часов, элиминируется почками, Т_1/2 4-6 часов.

НЛР. Увеличивают анаэробный гликолиз, продукцию лактата и пирувата в крови, и могут вызвать лактацидоз, уменьшают всасывание аминокислот, желочных кислот, воды, витамина В₁₂, фолиевой кислоты. Риск развития лактацидоза наименьший при применении метформина, возможны фотосенсибилизация, тошнота, металлический вкус во рту, рвота, повышения уровня печеночных ферментов и развитие холестаза, лейкопения и агранулоцитоз.

Взаимодействие с другими ЛС. Салицилаты и препараты сульфонилмочевины потенцируют действие бигуанидов.

3.

4. Принципы фармакотерапии у беременных.

На основании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию Х, куда входят ЛС, абсолютно противопоказанные беременным. Доказано, что ЛС категории Х не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу. ЛС, относящиеся к категории D, оказывают терапевтическое действие, но предпочтение следует отдать другим ЛС, со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории можно назначить беременным.

ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория Х)

Особенности фармакокинетики ЛС у беременных.

Всасывание ЛС. Во время беременности сократительная активность желудочно – кишечного тракта и желудочная секреция снижаются. Всасывание малорастворимых ЛС замедленно. Всасывание других ЛС может усиливаться, так как увеличивается время их пребывания в кишечнике.

Распределение ЛС. Увеличение объема внеклеточной жидкости, ОЦК, почечного кровотока и гломерулярной фильтрации у беременной, а также поступление ЛС в плод и амниотическую жидкость приводит к тому, что плазменная концентрация некоторых ЛС в крови снижается. Во время беременности и в ранний послеродовой период ( с 15-1 недели беременности до 2 нед. после родов) снижается связывание ЛС с белками плазмы, прежде всего с альбуминами, в пезультате концентрация свободной фракции ЛС значительно повышается.

Метаболизм ЛС. Во время беременности изменяется активность многих печеночных ферментов, ответственных за метаболизм ЛС.

Выведение ЛС. У беременных увеличена скорость клубочковой фильтрации и усилена реабсорбция в канальцах. На поздних сроках беременности на скорость почечной элиминации существенно влияет положение тела. Осложненная беременность вносит дополнительные изменения в кинетику ЛС.

При проведении фармакотерапии беременным следует придерживаться следующих принципов.

1. Ни одно ЛС ( даже для местного применения) нельзя считать полностью безопасным для плода, так как плацентарный барьер пропускает большенство ЛС.

2. Потенциальная польза ЛС должна превышать потенциальный вред, который они могут принести беременной и плоду.

3. Фармакодинамические эффекты ЛС у беременных и плода могут существенно различаться.

4. Некоторые ЛС могут оказывать отсроченное неблогоприятное действие на плод.

5. Изменение фармакокинетики ЛС у женщин во время беременности диктует необходимость соответствующей коррекции разовой дозы, кратности приема и пути введения.

6. Длительность действия ЛС у плода ( в том числе и НЛР) существенно больше, чем у женщины, что связано с медленной инактивацией и выведению.

7. На концентрацию ЛС в организме плода влияют режим дозирования ЛС ( разовая доза, кратность приема, длительность лечения, пути введения), физиологическое состояние материнского организма ( функциональное состояние желудочно – кишечного тракта, органов кровообращения, печени, почек, плаценты), физико-химические свойства ЛС ( молекулярная масса, лиофильность, способность к ионизации, связыванию с белками, плазмы крови, распределение), особенности фармакокинетики ЛС в организме плода.

8. ЛС категории Х нельзя назначать женщинам детородного возраста без строгих показаний и надежной контрцепции.

Особенности клинической фармакологии ЛС у кормящих женщин

Большинство ЛС, принимаемых кормящей матерью, выделяются с молоком.

Во многих случаях, особенно при длительном применении ЛС кормящей матерью, у детей возможны различные НЛР. Лактация меняется под воздействием ЛС, влияющих на освобождение пролактина, а также на кровоснабжение молочной железы, желудочно – кишечного тракта и печени, что делает секрецию молока зависимой от различных сосудосужающих влияний, стресса и голодания. Переход ЛС в молоко сопровождается его связыванием с белками молока или с поверхностью жировых капель, иногда препарат проникает и внутрь жировых тканей (жирорастворимые ЛС). Основными механизмами перехода ЛС из лазмы матери в молоко являются диффузия, пиноцитоз и апикальная секреция. Не ионизированная молекула, особенно с небольшой молекулярной массой, легко переходит в молоко. Легко ионизирующиеся, сильно связанные с белками плазмы ЛС плохо проходят в молоко. Слабые щелочи луше, чем слабые кислоты накапливаются в молоке, имеющем более низки рH, чем плазма ( обратная диффузия препаратов из молока в кровь). Легко проникают в молоко ЛС с высокой липофильностью. В организм новорожденного вместе с молоком обычно поступает один- два% дозы ЛС, принятой матерью.

Билет 12

1. ИБС.

Острое хроническое заболевание сердца, вызванное уменьшением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях. Стенокардия - одна из форм ИБС.

Этиология и патогенез.

Основной патофизиологический механизм ИБС - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и способностью коронарного кровотока ее удовлетворить.

К развитию этого несоответствия могут приводить следующие патогенетические механизмы:

- органическая обструкция коронарных артерий вследствие атеросклеротических процессов. В коронарных сосудах происходит формирование атеросклеротических бляшек, сужающих просвет сосуда. Под действием провоцирующих факторов (резкий подъем АД, увеличение ЧСС, увеличение силы сердечных сокращений) атеросклеротическая бляшка может разрываться с развитием тромбоза на месте разрыва.

- динамическая обструкция коронарных артерий в результате спазма коронарных артерий.

-нарушение механизмов расширения коронарных сосудов, что на фоне высокой

потребности миокарда в кислороде приводит к развитию стенокардии.

-необычно большой рост потребности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, приводящих к выбросу катехоламинов, избыточный уровень которых оказывает кардиотоксическое действие.

ИБС может быть обусловлена генетической предрасположенностью, а также существуют провоцирующие факторы:

-избыточное потребление высококалорийной пищи, богатой жирами, углеводами и

холестерином.

-артериальная гипертензия

-повышение уровня липидов в крови

-сахарный диабет

-курение

-длительное применение гормональных контрацептивов

-ожирение

-гиподинамия

-психоэмоциональное перенапряжение

-алкоголизм