23.19. В развитии каких отеков ведущая роль принадлежит увеличению гидростатического давления крови в капилля­рах?

Гидростатические отеки могут быть обусловлены следую­щими механизмами: 1) увеличением объема крови (гиперволемические отеки); 2) увеличением венозного давлсншь (застойные отеки); 3) пер­вичным нарушением микроциркуляции — расширением артериол и спазмом венул (микроциркуляторные отеки).

Гиперволемическими являются отеки при внеклеточной гипергид­рии и отеки, связанные с задержкой в организме ионов натрия, на­пример, при сердечной недостаточности, вторичном гиперальдостеро-низме.

Причиной застойных отеков является нарушение оттока крови по венозным сосудам (хроническая сердечная недостаточность, наруше­ния венозных клапанов, тромбоз вен и др.).

Развитие отеков по микроциркуляторному типу вызывает гис-тамин, который одновременно расширяет артериолы и суживает ве­ны.

23.20. В развитии каких отеков ведущая роль принадлежит уменьшению онкотического давления крови?

Онкотические отеки закономерно развиваются при умень­шении содержания белков (альбуминов) в плазме крови. Это приводит к уменьшению онкотического давления крови и переходу жидкости из капилляров в интерстициальное пространство.

По такому механизму развиваются, в частности, отеки при голо­дании (кахектические); нефритические отеки, связанные с потерей белка (протеинурией); печеночные отеки, возникающие вследствие на­рушения синтеза альбуминов в печени.

23.21. Какие отеки относятся к мембраногенным?

Me.мбраногенные отеки возникают вследствие повышения проницаемости стенки сосудов (см. разд. 14). Увеличение прони­цаемости сосудов является причиной выхода белков плазмы крови в межклеточное пространство, вследствие этого возрастает тканевое он-котическое давление и вода переходит из кровеносных сосудов в ин-терстиций.

Указанный механизм является ведущим в развитии аллергиче­ских, воспалительных, токсических отеков.

23.22. Что такое лимфогенные отеки?

- Лнмфогенные отеки возникают вследствие нарушений лимфообразования и лимфооттока. При этом нарушается выведение с лимфой белков, в норме фильтрующихся в ткань, и, как следствие, увеличивается тканевое онкотическое давление.

Среди причин развития лимфогенных отеков следует выделить сдавление лимфатических сосудов рубцовой тканью; увеличение цен­трального венозного давления (недостаточность сердца), препятст­вующее притоку лимфы в систему кровообращения.

23.23. Что такое микседематозные ("слизистые") отеки? Микседематозные — это особый вариант отеков, в основе

которого лежит увеличение гидрофильности тканевых коллоидов. При этом в тканях возрастает количество связанной воды.

Микседематозные ("слизистые") отеки характерны для гипофунк­ции щитовидной железы.

23.24. Как происходит накопление воды в тканях при разви­тии отеков?

В патогенезе отеков различают две стадии.

Первая стадия — накопление связанной воды. Отечная жидкость 'связывается с тканевыми коллоидами и накапливается в основном в гелеобразных структурах (коллагеновые волокна, основное вещество соединительной ткани). При этом клинические признаки отека незна­чительны — несколько увеличивается тургор ткани.

Вторая стадия — накопление свободной воды. Когда масса связан­ной воды увеличивается приблизительно на 30%, а гидростатическое ^давление в ткани достигает атмосферного, начинает накапливаться свободная несвязанная вода. Тогда появляются выраженные признаки отека: свободная вода перемещается в соответствии с силой гравита­ции, появляется симптом "ямки" при надавливании на ткань.

71_ Какие гормоны осуществляют регуляцию фосфорно-кальциевого обмена в организме?

Паратирин (п), кальцитонин, гормонально активная форма вита­мина D.

24.2. Как происходит образование гормонально активной формы витамина D?

В организме существует два источника витамина D: 1) образование витамина D₃ (холекальциферола) в коже из 7-дегидрохолестерина под действием ультрафиолетового излучения; 2) поступление в организм ви­тамина D₂ (эргокальциферола) в составе пищевых продуктов.

_г Рис.84. Витамин D образуется в коже под дей-

ствием ультрафиолетового излучения

В печени под влиянием фермента 25-гидроксилазы образуется транспортная форма витамина — 25-оксивитамин D. Эта форма сначала в составе желчи выделяется в двенадцатиперстную кишку, а затем вме­сте с желчными кислотами обратно всасывается в кровь в тонкой кишке.

В почках под действием фермента 1 а-гидроксилазы образуется гор­монально активная форма витамина D — 1,25-(ОН)₂-витамин D, кроме того, возможно образование и неактивной формы — 24,25-(ОН)₂-вита-мина D. —

Какая из этих форм образуется преимущественно, зависит от концентрации ионов кальция в плазме крови. При гипокальциемии

249появляется в основном 1,25-(ОН)₂-витамин D и тормозится образова­ние 24,25-(ОН)₂-витамина D; при гиперкальциемии — наоборот.

24.3. Назовите основные биологические эффекты гормо­нально активной формы витамина D.

Основной биологический эффект 1,25-(ОН)₂-витамина D — уве- личение всасывания кальция и фосфатов в тонкой кишке. Действуя на эпителиальные клетки слизистой кишки, 1,25-(ОН)₂-витамин D, как и другие стероидные гормоны, проникает через плазматическую мембра­ну в цитоплазму энтероцитов, а затем в комплексе с внутриклеточным белком-рецептором в их ядро. В ядре происходит активация транс­крипции генов, кодирующих структуру функционально важных бел­ков: Са-связывающего белка и белков кальциевых насосов, в частно­сти, Са-АТФ-азы.

Са-Связывающий белок встраивается в плазматическую мембрану апикальной части энтероцитов и обеспечивает облегченную диффузию ионов кальция из просвета кишок в цитоплазму клеток кишечного эпителия. Кальциевые насосы осуществляют активный транспорт ио­нов кальция из цитоплазмы энтероцитов через плазматическую мем­брану базальной части клеток в интерстиций и кровь.

Второй "мишенью" для 1,25-(ОН)₂-витамина D является костная ткань, где этот гормон, влияя на остеобласты, тормозит синтез коллагена, а оказывая действие на остеокласты, стимулирует резорбцию кости.

В конечном итоге действие 1,25-(ОН)₂-витамина D проявляется увеличением концентрации ионов кальция в плазме крови.

Неактивная форма витамина D — 24,25-(ОН)₂-витамин D тормо­зит секрецию паратирина околощитовидными железами и усиливает инактивацию стероидов в печени, в том числе и витамина D.

24.4. Какие факторы стимулируют и тормозят секрецию паратирина околощитовидными железами?

Секрецию паратирина стимулирует уменьшение концентрации ионов кальция в плазме крови, а тормозит — увеличение содержания этих ионов в плазме и 24,25-(ОН)₂-витамин D.

24.5. Назовите основные биологические эффекты парати­рина.

1. Действие на костную ткань — активация функции остеокластов.

Под влиянием паратирина происходит выброс остеокластами ли-зосомальных ферментов, которые расщепляют, органическую матрицу костной ткани. Кроме того, остеокласты начинают продуцировать большие количества цитрата, который способствует вымыванию каль­ция из кристаллов оксиапатита.

Результатом указанных эффектов является увеличение концен­трации ионов кальция в крови, с одной стороны, и деминерализация, резорбция костной ткани, с другой.

2. Угнетение реабсорбции фосфата в почках.

3. Активация превращения в почках витамина D в гормонально активную форму — 1,25-(ОН)₂-витамин D.

24.6. Какие факторы стимулируют и тормозят секрецию кальцитонина?

Калъцитонин синтезируется в парафолликулярных (С-клетках) щитовидной железы. Кроме того, обнаружены клетки в вилочковой и околощитовидных железах, способные секретировать этот гормон.

Секрецию кальцитонина стимулирует увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови и некоторые гастро-интестинальные гормоны (особенно гастрин). Торможение происходит при уменьше­нии содержания ионов кальция в крови.

24.7. Назовите основные биологические эффекты кальцито­нина.

1. Калъцитонин препятствует резорбции костной ткани, угнетая деятельность остеокластов. Это проявляется уменьшением концентра­ции ионов кальция в плазме крови.

2. Тормозит секрецию гастрина. Физиологическое значение этого эффекта еще не установлено.

\/ 24.8. Что может быть причиной развития гипокальциемиче-ских состояний?

Причиной уменьшения концентрации ионов кальция в плазме крови — гипокальциемии могут быть следующие факторы (рис. 85).

1. Уменьшение поступления кальция из тонкой кишки в кровь: а) уменьшение содержания кальция в продуктах питания; б) наруше­ние соотношения кальций/фосфор в пищевых продуктах; в) образова­ние в кишках нерастворимых^ кальциевых соединений (например, с фитовой, инозитфосфорной кислотами, содержащимися в продуктах из злаков); г) нарушение всасывания кальция при поражениях тонкой кишки (энтериты); д) гиповитаминоз D.

2. Потеря ионизированного кальция организмом: а) с мочой при нарушениях процессов реабсорбции; б) при беременности — потери, связанные с формированием скелета плода.

3. Нарушение мобилизации кальция из костной ткани: а) гипопара-тиреоз; б) опухоли С-клеток щитовидной железы, продуцирующие кальцитонин.

4. Минерализация мягких тканей: а) гиперфосфатемия; б) алкалоз.

5. Переход кальция плазмы крови из ионизированной формы в не-ионизированную — в комплексы с белками и органическими кисло­тами: а) отравление щавелевой кислотой, переливание цитратной крови; б) увеличение концентрации сывороточных белков; в) ал­калоз.

24.9. Какие защитно-компенсаторные реакции и собственно патологические изменения возникают при гипокальциемии?

Защитно-компенсаторные реакции в этих условиях направлены на увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови. К ним отно­сятся: 1) увеличение секреции паратирина; 2) увеличение образования в почках 1,25-(ОН)₂-витамина D; 3) уменьшение секреции кальцито-нина. Благодаря этим реакциям увеличивается всасывание кальция и фосфора в кишках, возрастает их переход>»а костей в кровь.

Собственно патологическими изменениями являются: 1) наруше­ния костей скелета — развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых; 2) синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости — тетания.

24.10. Что такое тетания? Когда она возникает?

Тетания — это синдром повышенной нервно-мышечной возбу­димости, проявляющийся развитием тонических судорог. Возникает при гипокальциемии.

При уменьшении концентрации ионов кальция в крови критиче­ский потенциал деполяризации возбудимых клеток приближается к уровню потенциала покоя, а следовательно, уменьшается порог возбудимости. Поэтому те раздражители, которые в норме являются подпо-роговыми, при гипокальциемии вызывают развитие тонических со­кращений скелетных мышц.

Особенно опасно сокращение дыхательных мышц и мышц горта­ни, поскольку возможна периферическая остановка дыхания.

Что такое рахит? Какие выделяют патогенетиче­ские варианты этого заболевания?

Рахит — это болезнь детского возраста, основное проявление которой — нарушение формирования костного скелета вследствие на-•^рушения образования оксиапатита.

Поскольку основными состанными частями оксиапатита являются кальций и фосфат, то нарушение образования этого минерала может быть связано как с первичной недостаточностью кальция, так и с не­достаточностью фосфата. Поэтому выделяют два патогенетических ва­рианта рахита: кальципенический и фосфопенический.

'24.12. Какие факторы могут быть причиной развития каль-ципенического рахита?

Основной причиной возникновения данной разновидности рахита является нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена вита­мином D.

К этому может приводить целый ряд факторов (рис. 86).

1. Нарушение образования витамина D в коже: а) недостаточная интенсивность ультрафиолетового излучения (осенне-зимний период, северные широты; загрязнение воздуха в индустриальных городах);

б) недостаточное пребывание детей на воздухе или пребывание на воздухе в одежде, которая задерживает ультрафиолетовое излучение;

в) пигментация кожи.

2. Недостаточное поступление витамина D с пищей.

3. Нарушение превращения витамина D в печени в его транспорт­ную форму: а) приобретенные нарушения деятельности печени; б) нас­ледственно обусловленный дефицит фермента 25-гидроксилазы.

4. Нарушение обратного поступления транспортной формы вита­мина D из тонкой кишки в кровь.

5. Нарушение образования гормонально активной формы витами­на D — 1,25-(ОН)₂-витамина D в почках: а) хроническая почечная не­достаточность; б) наследственно обусловленный дефицит фермента 1 сс-гидроксилазы.

6. Нечувствительность клеток-мишеней к действию гормонально активной формы витамина D — генетически обусловленный дефицит рецепторов к 1,25-(ОН)₂-витамину D.

24.13. Объясните механизмы развития основных проявлений кальципенического рахита.

Нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена витамином D первично приводит к расстройствам всасывания кальция и фосфата в тонкой кишке. В результате развивается>чщокальциемия (рис. 87).

Уменьшение концентрации ионов кальция в плазме крови стиму­лирует секрецию паратирина. Последний, активируя функцию остео­кластов, вызывает переход ионов кальция и фосфата из костной ткани в кровь. Эта реакция, являясь по существу защитно-компенсаторной, восстанавливает содержание кальция в крови, однако организм рас­плачивается за это деминерализацией костей и нарушением окостене­ния хрящевой ткани. Кости деформируются, и возникают характерные клинические признаки рахита.

Гипокальциемия, кроме того, является причиной целого ряда на­рушений центральной нервной системы: ребенок становится пугливым, капризным; нарушается сон, появляется потливость. Развивается спаз­мофилия — приступы рахитической тетании.

24.14. Какие факторы могут быть причиной развития фос-фопенического рахита?

Основная причина фосфопенического рахита — нарушение реаб­сорбции фосфата в почках. Чаще всего, это наследственно обуслов­ленные заболевания:

1) гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит — фос­фат-диабет (болезнь сцеплена с Х-хромосомой, однако наследуется доминантно);

2) аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит;

3) синдром Фанкони — сложные нарушения функции прокси­мальных извитых канальцев почечных нефронов.

Перечисленные наследственные болезни характеризуются нару- ением реабсорбции фосфата в канальцах почек.

24.15. Объясните патогенез основных проявлений фосфопе-нического рахита.

Генетически обусловленный дефект ферментов и транспортных белков приводит к нарушению реабсорбции фосфата в почечных ка­нальцах, вследствие чего развивается гипофосфатемия. Произведение концентрации ионов кальция на концентрацию ионов фосфата в плаз­ме крови уменьшается. Это имеет два следствия: 1) выход кальция и фосфата из костей в кровь — деминерализация и 2) нарушение обра­зования оксиапатита в хрящевой ткани — нарушение окостенения хрящей. Все это, в конечном итоге, приводит к деформации костей скелета — развиваются клинические признаки рахита.

[ 16. Что может быть причиной развития гиперкальциеми­ческих состояний?

Увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови — г иперкальцирмия может быть обусловлено следующими группами фактором (рис. 88).

I. Усиленное поступление кальция из тонкой кишки в кровь: а) избыточное содержание кальция в продуктах питания; б) усиленное всасывание кальция в кишках, что бывает чаще всего при гипервита-минозс D.

II. Уменьшение выведения кальция из организма: а) приобретенные нарушения — хроническая почечная недостаточность; б) наследственные нарушения — семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.

III. Усиленное поступление кальция в кровь из костной ткани: а) гиперпаратиреоз; б) злокачественные опухоли с метастазами в кост­ную ткань; в) множественные переломы костей.

IV. Нарушение отложения кальция в костную ткань, что наблю­дается при гипофосфатемии.

24.17. Какие защитно-компенсаторные реакции и собственно патологические изменения возникают при гиперкальциемии?

Защитно-компенсаторные реакции в этих условиях направлены на уменьшение содержания ионов кальция в крови. К ним относятся: 1) уменьшение секреции паратирина; 2) уменьшение образования в почках 1,25-(ОН)₂-витамина D и увеличение образования 24,25-(ОН)₂-витамина D; 3) увеличение секреции кальцитонина.

Собственно патологические изменения: 1) кальциевое поврежде­ние клеток (см. разд. 11); 2) кальцификация мягких тканей — обызве­ствление; 3) уменьшение возбудимости возбудимых тканей; 4) образо­вание кальциевых камней в почках; 5) усиление желудочной секреции с образованием пептических язв в желудке; 6) развитие артериальной гипертензии.