20.37. Каков патогенез нейропатий при сахарном диабете?

Нейропатии — это специфические поражения нервных про­водников у больных сахарным диабетом. Они проявляются расстройствами чувствительности, вегетативных и двигательных функций, нервной трофики.

В основе патогенеза диабетических нейропатий лежат процессы демиелинизации нервов и нарушение аксоплазматического транспорта.

Демиелинизация включает в себя разрушение миелиновой обо­лочки нервных волокон и нарушение образования миелина. Эти рас­стройства связывают с: а) активацией сорбитолового пути превраще­ния глюкозы в шванновских клетках, что вызывает их повреждение и гибель; б) угнетением миоинозитолоного пути, вследствие чего нару­шается образование миоинолитола — вещества, необходимого для по­строения миелина.

66_ Назовите основные причины нарушений жирового обме­на в организме.

Причинами расстройств жирового обмена могут быть нарушения: _# 1) переваривания и всасывания липидов в тонкой кишке;

2) транспорта липидов кровью;

3) депонирования липидов в жировой ткани;

4) жировой функции печени (см. разд. 31);

5) межуточного обмена липидов в периферических тканях;

6) нервной и гормональной регуляции жирового обмена.*

21.2. Что может быть причиной нарушений переваривания и всасывания липидов в кишках?

1. Нарушение эмульгирования жиров: а) недостаточное поступле­ние желчи в кишки (механическая желтуха); б) преждевременное раз­рушение желчных кислот бактериальной флорой при нарушении мо­торной функции кишок.

2. Нарушение гидролитического расщепления жиров: а) недостаточ­ное поступление панкреатической липазы в ;н'.' "мдцатиперстную киш­ку; б) нарушение активации этого фермент;i недостаточной секре­ции желчи.

3. Нарушение образования липидных мицелл в полости тонкой кишки: а) недостаточное поступление желчи в тонкую кишку; б) свя­зывание желчных кислот некоторыми лекарственными препаратами (холестирамин, неомицин и др.); в) образование кальциевых солей жирных кислот при избыточном поступлении кальция с пищей и водой.

4. Нарушение всасывания мицелл: а) быстрая эвакуация содержи­мого тонкой кишки (поносы); б) повреждение эпителия слизистой оболочки тонкой кишки (энтеритВИ^адиационные поражения).

5. Нарушение ресинтеза триглицеридов и формирования хиломик-ронов в эпителиальных клетках кишок: а) уменьшение количества или подавление активности соответствующих ферментов; б) дефицит АТФ.

21.3. Какие изменения состава крови могут быть проявлени­ем нарушений транспорта липидов в организме?

Гиперлипопротеинемия и гиполипопротеинемия — соответственно увеличение и уменьшение содержания липопротеидов в плазме крови; дислипопротеинемия — нарушение соотношения между отдельными классами липопротеидов плазмы крови; гиперлипацидемия — увеличе­ние содержания свободных жирных кислот в крови.

21.4. Какими классами представлены липопротеиды плазмы крови?

В плазме крови содержатся хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липоиротеиды низкой плотности (ЛПНП), липо­протеиды высокой плотности (ЛПВП).

21.5. Дайте сравнительную характеристику разных классов липопротеидов плазмы крови.

Показатель	ХМ	ЛПОНП	ЛПНП	ЛПВП
Диаметр мицелл, нм	Около 500	Около 50	15-20	6-9
Основной липидный компонент	Триглицериды	Триглицериды	Холестерин	Фосфолипиды
Место образования	Эпителий тонкой кишки	Печень	Кровеносные капилляры печени	Печень, тонкая кишка
Функции	Транспорт экзогенных триглицеридов	Транспорт эндогенных триглицеридов	Транспорт холестерина к периферичес­ким тканям	Транспорт холестерина от перифери­ческих тканей к печени

21.6. Как классифицируют гиперлипопротеинемии?

По происхождению гиперлипопротеинемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными).

Классификация ВОЗ предусматривает разделение гиперлипопро­теинемии на типы в зависимости от того, содержание липопротеидов какого класса увеличено в крови (см. вопр. 21.9).

В зависимости от механизмов развития _ч гиперлипопротеинемия может быть продукционной и ретенционной.

21.7. Какие генетические дефекты могут быть причиной развития первичных (наследственных) гиперлипопротеине­мии?

1. Генетически обусловленные изменения структуры апопротеи-нов — белковой части липопротеидных мицелл, вследствие чего липо­протеиды плазмы крови не могут взаимодействовать с соответствую­щими рецепторами или подвергаться ферментативным превращениям.

2. Наследственные дефекты ферментов, принимающих участие в обмене линонротеидов, в частности, дефицит липопротеинлипазы, пе­ченочной липазы, лецитин-холестеринацилтрансферазы (ЛХАТ).

3. Аномалии клеточных рецепторов к липопротеидам.

21.8. Назовите возможные причины развития врпоричных (приобретенных) гиперлипопротеинемий/ J^Ck/

1. Эндокринные болезни (сахарный диабет, гипотщшоз). "*~

2. Метаболические расстройства (ожирениеТподагра). Н*'

3. Болезни почек (нефротический синдром)?—*fflh

4. Болезни печени (обтурационная желтуха). ^^

5. Интоксикации (алкоголизм)._^ .

21.9. Приведите классификацию гиперлипопротеинемий, предложенную экспертами ВОЗ.

1

Тип гиперлипопротеинемий	Характер изменений состава липопро-теидов
Тип 1	↑ХМ
Тип ІІа	↑лпнп
Тип ІІb	↑лпнп + ↑лпонп
Тип III	↑Ремнантных (остаточных) частиц ХМ + ↑лппп
Тип IV	↑лпонп
Тип V	↑XM + ↑ЛПОНП

21.10. Приведите примеры развития разных типов гиперли-попротеинемии по классификации ВОЗ.

Тип гиперлипопротеинемий	Наследственные нарушения	Приобретенные нарушения
Тип| І	Дефицит липопротеинлипазы	Системная красная волчанка
Тип ІІа	Семейная гиперхолестеринемия (дефицит ре>^пторов к ЛПНП)	Гипотиреоз
Тип ІІb	Комбинированная семейная гиперхолестеринемия	Нефротический синдром
Тип III	Семейная гиперлипопротеинемия III типа	Ожирение
IV	Комбинированная семейная гиперлипидемия	Сахарный диабет
V	Семейная гипертриглицеридемия	Алкогольная интоксикация

21.11. Что такое продукционная и ретенционная гиперлипо­протеинемия ?

Продукционная гиперлипопротеинемия развивается вследствие увеличения образования липопротеидов, а ретенционная — в результа­те нарушения их утилизации.

21.12. В чем состоит патогенетическое значение гиперли­попротеинемий?

Гиперлипопротеинемий способствуют развитию атеросклероза/

67_ Что такое первичное и вторичное ожирение?

Первичным называют ожи­рение, которое представляет собой самостоятельный патологический процесс.

Вторичное ожирение являет­ся признаком тех или иных заболе­ваний. Наиболее распространенными вариантами вторичного ожирения являются церебральное и гормональ­ное ожирение.

21.16. Назовите основные при­чины первичного ожирения.

1. Избыточное потребление пи­щи, превышающее энергетические за­траты организма.

2. Гиподинамия — ограничение фи­зической активности человека.

3. Генетическая предрасположен­ность. Может проявляться в особен­ностях пищевого поведения человека или в особенностях регуляции жиро­вого обмена.

21.17. В каких случаях возника­ет церебральное ожирение?

Церебральное ожирение возникает при поражениях гипоталамуса, где сосредоточены центры, регулирующие пищевое поведение. Такие пора­жения возникают при травмах, оп^ищях, энцефалите. Ведущим механиз­мом ожирения в этом случае является полифагия (повышение аппетита).

21.18. Какие гормональные нарушения могут быть причиной вторичного ожирения?

Гормональное ожирение развивается как один из признаков эндок­ринных болезней. Оно сопровождает развитие: а) гипотиреоза; б) аде­номы островков поджелудочной железы (гиперинсулинизм); в) син­дрома Иценко-Кушинга; г) гипофункции половых желез.

21.19. Чем отличается гиперпластический тип ожирения от гипертрофического?

Гиперпластическое ожирение связано с гиперплазией жировых клеток, т.е. с увеличением их количества. Для него характерны начало в ранном детском возрасте и большой избыточный вес.

В основе гипертрофического ожирения лежит увеличение массы отдельных жировых клеток, при этом их количество не меняется. Ожирение этого типа имеет более позднее начало и не столь выраже­но, как в предыдущем случае.

21.20. Какие существуют экспериментальные модели ожи­рения?

I. Экспериментальные модели первичного ожирения. Получены чис­тые линии мышей и крыс с генетически обусловленным ожирением, ко­торое является признаком, передающимся от потомства к потомству.

II. Экспериментальные модели вторичного церебрального ожире­ния: а) разрушение вентромедиальных ядер гипоталамуса, образующих "центр насыщения"; б) электростимуляция латеральных ядер гипотала­муса, составляющих "центр аппетита".

III. Экспериментальные модели вторичного гормонального ожире­ния: а) выключение функции некоторых эндокринных желез (удаление щитовидной железы, кастрация); б) введение в организм большого ко­личества некоторых гормонов (инсулина, глюкокортикоидов).

IV. Экспериментальные модели местного ожирения ~ пересечение симпатических нервов. При этом в ткани с нарушенной иннервацией увеличивается масса жировой клетчатки, поскольку прекращается ли-политическое действие катехоламинов.

21.21. Какие механизмы лежат в основе увеличения массы жировой ткани при ожирении?

I. Усиление липогенеза. Этот механизм является ведущим при: а) усиленном поступлении жирных кислот в жировые клетки из хи-ломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (переедание, церебральное ожирение, гиперинсулинизм); б) усиленном образовании жирных кислот в адипоцитах из глюкозы (избыточное потребление углеводов, гиперинсулинизм, гиперфункция коры надпочечников); в) увеличении активности ферментов липогенеза (гиперинсулинизм).

II. Угнетение липолиза. Основу этого механизма составляет умень­шение активности гормончувствительной липазы адипоцитов. Это бы­вает мри: а) гиподинамии; б) гипотиреозе; в) нарушении симпатиче­ской иннервации.

21.22. В чем состоит патогенетическое значение ожирения? При ожирении значительно возрастает риск возникновения мно­гих соматических болезней. Среди них атеросклероз, ишемическая бо-лелпь сердца, инфаркт миокарда, сахарный диабет II типа.

68_ Что такое положительный и отрицательный азоти­стый баланс? Приведите примеры.

У взрослого здорового человека количество азотистых веществ, выводимых из организма, равняется количеству, которое он получа­ет с пищей. Такое состояние называется азотистым равнове­сием.

В растущем организме, при беременности, при введении или из­быточной выработке анаболических гормонов, при откармливании по­сле истощающих заболеваний азота выводится меньше, чем поступает. В этом случае говорят о положительном азотистом балансе.

И наоборот, если азота выводится больше, чем поступает, то раз­вивается отрицательный азотистый баланс. Это может быть при го­лодании, потере белков через почки (протеинурия), кожу (ожоги), кишки (поносы); при тиреотоксикозе, инфекционной лихорадке.

22.6. Что такое продукционная и ретенционная гиперазоте­мия?

Гиперазотемия — это увеличение остаточного (небелкового) азота в крови. В норме остаточный азот на 50% состоит из азота моче­вины, около 25% его приходится на долю аминокислот, остальная часть — на другие азотистые продукты.

Продукционная (печеночная) гиперазотемия возникает вследствие нарушения образования мочевины, детоксикации азотистых продуктов в печени.

Ретенционная (почечная) гиперазотемия является следствием на­рушения выделительной функции почек.

22.7. Какие факторы могут вызывать нарушение образова­ния мочевины в печени?

Нарушение синтеза мочевины может наблюдаться на заключи­тельных этапах развития недостаточности печени как один из призна­ков нарушения ее детоксикационной функции.

Возможны наследственно обусловленные нарушения мочевинооб-разования. Их причиной может быть недостаточный синтез целого ря­да ферментов: аргининсукцинатлиазы (аргининсукцинатурия), карба-моилфосфатсинтетазы и орнитинкарбамоилтрансферазы (аммониемия) и аргининсукцинатсинтетазы (цитруллинурия).

Следствием нарушения синтеза мочевины является накопление аммиака в крови и целый ряд тяжелых клинических проявлений, свя­занных с этим (подробно см. разд. 31).