• дети, готовые к сотрудничеству;

• дети, способные к сотрудничеству;

• дети, не способные к сотрудничеству.

• Категории родителей детей-пациентов стоматолога и типы их поведения

Категории детей-пациентов стоматолога	Типы поведения
Авторитетные	Мотивированы к защите здоровья ребенка, относятся к стоматологу и ребенку со здоровой критикой, в проблемных ситуациях выполняют указания врача и адекватно поддерживают ребенка
Безответственные	Устраняются от ответственности за ребенка, не считают стоматологическое лечение обязательным, избегают вникать в проблемы и ребенка, и врача, ищут легких «решений», опорой в менеджменте поведения ребенка быть не могут
Сверхзаботливые	Сосредоточены на удовлетворении всех потребностей ребенка, часто в ущерб объективным требованиям; не поддерживают врача в действиях, сколько-нибудь не приятных ребенку
Авторитарные	Жестко выполняют свои основные обязанности по отношению к ребенку, активно поддерживают требования врача, проблемы поведения ребенка «устраняют» грубым давлением
Агрессивные	Заранее настроены к стоматологическому лечению и стоматологу негативно, не идут на компромиссы и сами диктуют «правила менеджмента»

Участие авторитетных родителей в приеме помогает работе врача, тогда как вмешательство безответственных, сверхзаботливых, авторитарных и агрессивных родителей может внести серьезные помехи. В зависимости от особенностей поведения детей на приеме у стоматолога Frankl различает четыре типа (группы) детей, менеджмент поведения которых следует осуществлять разными методами.

Рекомендации по организации детского стоматологического приема:

1. Организация атмосферы во время ожидания приема: дизайн кабинета и общая атмосфера стоматологической клиники должны снижать тревожность пациентов.

2. График посещений. Требуется сделать все, чтобы принять ребенка вовремя.

3. Время приема. Нежелательно назначать дошкольнику и ребенку младшего школьного возраста часы дневного сна: дети хуже удерживают внимание и выполняют требования врача.

4. Продолжительность каждого посещения. Внимание ребенка рассеивается при

5. длительном визите, поэтому распределять процедуры на приеме надо, основываясь на том, как маленький пациент их воспринимает.

6. Внешний вид врача. Известно, что большинству маленьких пациентов не нравится белый цвет одежды врача-стоматолога, поэтому желательно, чтобы детские стоматологи носили цветную униформу.

7. Присутствие родителей в кабинете во время проведения стоматологических процедур может иметь положительные и отрицательные эффекты:

Дети младше трех-четырех лет абсолютно нуждаются в присутствии родителей, дошкольники обычно хотят, чтобы родители находились рядом, младшие школьники могут спокойно остаться в кабинете без родителей, подростки предпочитают лечиться самостоятельно.

Психологическая поддержка ребѐнка осуществляется в ходе общения с ним.

Правила доверительного общения с детьми:

• ощущать и проявлять искренний интерес к личности ребенка;

• выбирать стиль общения в соответствии с возрастом/степенью зрелости ребенка и его

• готовностью к сотрудничеству;

• следить за тем, чтобы к ребенку не обращались одновременно несколько человек:

• ребенок способен воспринимать только одно обращение в одно время;

• стремиться установить неформальный, дружеский и естественный стиль общения;

• использовать для общения не только вербальные, но и невербальные средства:

• зрительный контакт; модуляции тембра и интонаций голоса, прикосновение, поглаживание;

• быть безупречно правдивым и последовательным;

• соблюдать позитивный подход и использовать позитивную лексику при описании

• ситуации, ознакомлении ребенка с планом лечения, оценке его поведения;

• воспитывать и сохранять в себе толерантное отношение к негативному поведению

• ребенка, не терять самоконтроль;

• проявлять гибкость, готовность к изменению плана работы в связи с поведением ребенка.

Управление поведением детей, готовых к сотрудничеству со стоматологом

Для детей с позитивным поведением (3 и 4 рейтинг по Франклу) на стоматологическом приеме используют психологические (син. бихевиоральные, поведенческие) методы управления поведением:

• пошаговое обучение,

• метод «расскажи – покажи – сделай».

Пошаговое обучение ребенка тому, как можно справляться с предстоящими новыми, потенциально пугающими процедурами и инструментами, способствует формированию толерантного отношения детей к стоматологическому лечению. План вмешательств составляют с учетом их нарастающей стрессогенности. Техника «расскажи-покажи-сделай» является главным инструментом пошагового обучения. Эта техника играет важную роль в обеспечении спокойствия ребенка, т.к. помогает устранить тревожную неизвестность и/или ложные негативные ожидания, снизить степень неожиданности при воздействии стимулов, создать у ребенка чувство контроля над ситуацией.

Правила формирования поведения ребенка на приеме:

1. не давать ребенку несколько указаний одновременно;

2. ясно, конкретно и однозначно формулировать просьбы и команды;

3. избегать излишнего давления на ребенка;

4. устанавливать четкие «правила игры»: ребенок – уважаемая, но подчиненная врачу личность;

5. оговорить способ, которым ребенок может выразить свое желание остановить процедуру;

6. закреплять его правильные реакции и игнорировать мелкие негативные реакции;

7. формулировать конкретные похвалы;

8. для поощрения правильного поведения и пресечения негативного использовать не только вербальные реакции, но и голосовой контроль;

9. если ребенок не справляется с освоением очередного этапа, вернуться на шаг назад и повторить попытку, опираясь на уже принятые ребенком манипуляции.

Психологические технологии на приеме детей с особыми нуждами

1. Прием детей младше трех лет проводят только вместе с родителями, которых обучают правилам безопасного сдерживания движений рук, ног и головы ребенка во время манипуляций; все процедуры проводят очень точно и быстро.

2. Прием детей с недомоганием, острыми заболеваниями следует перенести на более благополучный период, а при необходимости оказания неотложной помощи тщательно планировать работу команды в целях минимизации негативных раздражителей и оказания максимальной конструктивной поддержки для ребенка.

3. При работе с детьми, имеющими хроническую соматическую патологию, следует проявлять особую психологическую чуткость к ребенку и его родителям. При выполнении бихевиоральных технологий нужно учитывать особенности восприятия ребенка (изменения зрения, слуха, тактильной чувствительности), повышенный уровень тревожности, часто сниженный уровень самоконтроля поведения, вероятность непроизвольной двигательной активности и т.д.

Дети с хроническим нарушением здоровья и их родители живут в особых психологических условиях, нуждаются в понимании и поддержке. Говорят о двух крайних типах личностей хронически больных детей: больной-борец и больной-страдалец.

Больной-борец относится к своей болезни как к врагу, которого нужно победить, поэтому делает все, что служит победе. У таких детей сформирована мотивация к лечению (лечить зубы нужно для того, чтобы очистить рот от инфекции, прибавить сил для дальнейшей борьбы), выражена воля (неприятности нужно преодолеть ради хорошего результата). Задача врача сводится к осознанию проблем ребенка и его родителей, к вхождению в его мир: врач должен стать соратником ребенка в его борьбе за качество жизни.

Больной-страдалец — ребенок, расслабленный и избалованный постоянной опекой, сочувствием, предупредительностью и всепрощением родных. Ребенок капризен, жалуется на усталость и дискомфорт, позволяет себе не подчиняться указаниям врача и предлагать альтернативные варианты, лишний раз искать сочувствия и т. д. Мотивация таких детей обращена на выполнение его сиюминутных желаний, но не на конечный результат лечения.

Основа такого поведения — высокая тревожность, обусловленная негативным медицинским анамнезом. Такие дети требуют обстоятельной адаптации к лечению, в ходе которой врач должен постараться изолировать ребенка от расслабляющего влияния родных, создать новую мотивацию, использовать волю ребенка в интересах лечения, построить новый для ребенка стиль отношений — честное сотрудничество.

В ходе обследования и лечения нужно помнить о том, что дети могут иметь объективно низкий порог болевой и/или другой чувствительности и резко реагировать на раздражители.

Дети, страдающие хронической соматической патологией, могут отставать в развитии от сверстников в физическом и психическом развитии, поэтому психологические подходы к ребенку следует адаптировать не к паспортному, а к фактическому возрасту ребенка. При формировании поведения детей со сниженным слухом наряду с соблюдением общих правил следует:

• учитывать, что глухота часто обуславливает замедление психического развития ребенка;

• помнить о том, что снижение слуха компенсируется активизацией других органов чувств: не ограничивать поле зрения ребенка, использовать невербальные методы общения;

• предварительно выяснять у родителей особенности общения с ребенком:

•  если ребенок слышит громкую речь — говорить громко и четко;

•  если ребенок читает по губам — громко и раздельно поизносить слова, медленно и тщательно артикулируя, без гримас и жестов, глядя прямо на ребенка;

•  если ребенок пользуется слуховым аппаратом — учесть, что аппарат может преувеличивать неприятные шумы, поэтому следует отрегулировать аппарат, а после достижения основных договоренностей о предстоящем лечении отключить его.

Формируя поведение детей со слабым зрением, необходимо учитывать, что:

• такие дети хуже ориентируются в пространстве, не всегда обходятся

• самообслуживанием, что может быть неверно расценено как слабоумие;

• необходимо модифицировать схему «расскажи – покажи – сделай»: для

• ознакомления с персоналом, обстановкой, предметами и инструментами избегать

• «зрительных» ссылок и активнее, чем обычно, использовать неоптические каналы

• поступления информации (слух, вкус, осязание, обоняние);

• необходимо оберегать обостренные слух и обоняние ребенка от чрезмерного раздражения;

• вступать в физический контакт с ребенком следует только после предупреждения и делать это очень мягко;

• не стоит настаивать на том, чтобы ребенок снял очки на время лечения, т. к. он может воспринимать их как поддержку, защиту.

Особенности ведения приема детей с детским церебральным параличом (ДЦП), имеющих достаточно зрелую психику для сотрудничества, связаны в основном со свойствами их нейромышечной системы. Большая часть детей с ДЦП имеет дисфункцию спастического типа: гипервозбудимость мышц, постоянное напряжение отдельных групп, ограниченный контроль мышц шеи («вертиголова»), дискоординация мышц, удерживающих тело в прямой позиции, дискоординация мышц челюстно-лицевой области — нарушение глотания, речи, жевания. Дети с ДЦП могут иметь выраженные рефлексы новорожденных:

1. асимметричный тонический шейный рефлекс: при повороте головы рука и нога одноименной стороны вытягиваются, противоположной — сгибаются;

2. тонический лабиринтный рефлекс: при откидывании головы назад туловище

3. изгибается дугой, ноги и руки напрягаются;

4. рефлекс испуга: в ответ на внезапные стимулы (шум, прикосновение) возникают непроизвольные сильные телодвижения, которые не следует принимать за протест.

Дизартрия детей с ДЦП чаще связана с мышечными трудностями и не всегда

свидетельствует о задержке психического развития.

При работе с детьми, страдающими ДЦП, следует:

• решить, где будет находиться ребенок во время лечения — в своем инвалидном кресле или в стоматологическом кресле; в случае, если ребенок будет находиться в инвалидном кресле, изголовье кресла следует уложить на колени врача, обеспечив ему положение «на 12 часах»;

• стабилизировать голову и туловище ребенка; если есть проблемы с глотанием

• не размещать ребенка горизонтально;

• закрепить руки и ноги в естественном для него положении (чаще конечности

• фиксируют к телу), при этом можно использовать подушки, полотенца и т. д.;

• предупредить проблемы непроизвольного закрывания рта (использовать

• роторасширители);

• стараться не провоцировать рефлекс испуга: уменьшить свет, не шуметь, не делать неожиданных движений, инструменты вносить в рот очень спокойно;

• работать быстро, чтобы сократить время пребывания ребенка в кресле и меньше утомлять его мышцы.

Лечение умственно отсталых детей, способных к сотрудничеству, планируют в соответствии с их интеллектуальным, социальным и эмоциональным уровнем. Надо быть готовым к тому, что:

• в ходе лечения эти дети могут проявлять гиперактивность, агрессивные эмоции;

• они не могут концентрировать свое внимание так долго, как их здоровые ровесники;

• из-за проблем в общении необходимо «ловить» каждое слово и каждый жест ребенка.

Управление поведением детей, потенциально способных к сотрудничеству

Дети с высоким уровнем тревожности в принципе способны, но не готовы к сотрудничеству.

Для таких детей (испытывающих страх перед стоматологическим лечением) методы доверительного общения и психологической поддержки оказываются недостаточными. Здесь используются психотерапевтические подходы, либо фармакологические средства.

При работе с такими детьми врач должен помнить, что

1. состояние тревожности – естественная защитная психологическая реакция,

2. при непрофессиональном поведении врача тревожные реакции ребенка усиливаются;

3. тревогу и страх нельзя устранить путем давления.

Алгоритм психологической работы с пациентом,

испытывающим тревожные эмоции

1) заметить и проанализировать проблему (определить уровень тревожной реакции, ее

источники);

2) проявить эмпатию (сопереживание и «поглаживание»);

3) снизить уровень тревожности:

► минимизировать страх, используя психотерапевтические технологии, основанные на рациональной аргументации;

► минимизировать тревогу, используя методы релаксации, внушения и модели естественных копинг-стратегий;

► при неудаче немедикаментозного менеджмента тревожности использовать легкую седацию.

Практически всегда для минимизации страхов следует продемонстрировать безопасность процедуры, инструмента в технике контактной десенсибилизации -когнитивной технологии формирования толерантного отношения ребенка к страшным для него стоматологическим процедурам, основанной на пошаговом ознакомлении с фактами, доказывающими безопасность и приемлемость процедуры.

Психотерапевтические технологии релаксации и внушения

для снижения уровня тревоги:

1. эмоциональное раскрепощение ребенка (предварительное ознакомление ребенка с обстановкой в кабинете);

2. релаксация: релаксация голосом, невербальная поддержка, управляемое дыхание;

3. отвлечение, переключение внимания;

4. предоставление ребенку права участвовать в творческом процессе лечения («разноцветные» пломбы);

5. плацебо-психотерапия («таблетки от страха»);

6. моделирование или научение через наблюдение (подражание герою);

7. опорожнение резервуара негативных эмоций (катарсис): в игре, в беседе, при помощи конфронтации, техники вызванного гнева;

8. наводнение (столкновение ребенка с пугающей его, но объективно не опасной процедурой, в процессе ее реализации для того, чтобы он не только выплеснул свои негативные эмоции, но и убедился в беспочвенности своей боязни, вслух признал это и избавился от страха);

9. создание новой подавляющей угрожающей доминанты;

10. применение аверсивных методов: голосовой контроль (резкое обращение к ребенку, «рука на лице»);

11. гипноз;

12. формирование позитивных следовых реакций («подарки» в конце визита).

Легкая (когнитивная) седация ─ фармакологически индуцированное минимальное угнетение сознания, при котором пациент менее остро воспринимает окружающее, но сохраняет способность к произвольному дыханию, к рефлекторной защите дыхательных путей, к сознательному ответу на физическую стимуляцию и вербальную команду. Легкая седация облегчает, но не заменяет собой психологический контроль поведения ребенка, не отменяет потребность в локальной анестезии. Легкая седация может быть рекомендована для непродолжительного стоматологического лечения детей, способных к сотрудничеству, но имеющих высокий уровень тревожности и недостаточно эффективные копинг-стратегии, без системной патологии или с компенсированной патологией; частными противопоказаниями являются психоз, ринит, недавние отологические операции, синусит, порфирия, семейный анамнез гипертермии. Основными препаратами, используемыми в современной детской стоматологии для легкой седации, являются закись азота (в смеси с кислородом) и бензодиазепины (мидазолам).

Стоматологическое лечение детей, не способных к сотрудничеству.

Организация условий для эффективного и безопасного стоматологического лечения детей, не способных к сотрудничеству предполагает выбор между физической иммобилизацией и наркозом. Методы физической иммобилизации могут быть применены только в ситуациях, когда есть уверенность в безболезненности и безопасности необходимых для маленького ребенка непродолжительных процедур, в качестве альтернативы наркозу: в таких случаях используют роторасширители, удержание рук, ног и головы ребенка, сидящего на коленях родителя, силами последнего, пеленание ребенка, фиксирование пациента к креслу или специальной доске («доска папуаса») при помощи широких ремней.

Общая анестезия - контролируемое состояние бессознательности, опровождающееся частичной или тотальной утратой защитных рефлексов, включая способность к самостоятельному дыханию и выполнению вербальных команд.

Показания к лечению под наркозом:

1. протестное поведение ребенка, не корректируемое другими методами;

2. необходимость обширного/сложного/продолжительного/травматического лечения;

3. медицинские причины, не позволяющие обеспечить обезболивание и седацию другими способами.

Следует иметь в виду, что наркоз не только не помогает снизить уровень стоматологической тревожности ребенка, но даже может его повысить. Поэтому, планируя лечение под наркозом, необходимо иметь в виду возможно более раннюю «послеоперационную» адаптацию ребенка к стоматологии в обычных условиях, для чего убедить родителей в необходимости регулярных профилактических визитов.

Минимизация боли при проведении терапевтического стоматологического лечения детей

Боль – неприятный чувственный и эмоциональный опыт, связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей, мобилизующий к действиям, направленным на устранение повреждающего воздействия или уклонение от него. Дети испытывают боль так же, как и взрослые, но иначе проявляют свои чувства. Современные способы минимизации боли представляют собой вмешательства на различных этапах «пути боли»: от раздражителя – до центральной нервной системы.

Минимизация болевых стимулов – контроль всех механических, химических и термических стимулов и триггеров стоматологических манипуляций (отказ от зондирования, выбор низкой скорости вращения бора и т.д.).

Для локальной анестезии используются фармакологические средства, способные изменить проницаемость мембран нервных клеток для ионов натрия, задерживать их деполяризацию и, таким образом, препятствовать рождению нервного (болевого) импульса: прокаин, лидокаин, прилокаин, мепивокаин, бупивакаин, артикаин.

Показанием к локальной анестезии является - любая ситуация, связанная с болью и дискомфортом, противопоказаниями – негативное поведение ребенка (Frankl), аллергия к препаратам для местной анестезии; патология гемостаза, тяжелые заболевания печени.

Расчет максимально безопасной дозы анестетика для ребенка:

Побочные реакции у детей чаще локальные, связанные с аутоанестезиофагией.

При выполнении аппликационной анестезии стараются ограничить площадь ее действия. При планировании инъекционной анестезии учитывают негативное отношение многих детей к уколам, требующее применения соответствующих технологий:

• в рамках пошагового обучения первую анестезию (при возможности) проводят на 1- 2 квадрантах;

• используют теплые препараты;

• используют острые тонкие короткие иглы;

• мотивируют ребенка к проведению анестезии;

• используют технику «рассказываю – показываю – делаю», но избегают демонстрации иглы;

• рассказывают ребенку о предстоящих ощущениях;

• анестетик вводят медленно;

• во время введения анестетика отвлекают внимание ребенка пальцевым давлением в зоне введения препарата;

• используют другие методы формирования адекватного поведения ребенка и его позитивного отношения к анестезии.

Инфильтрационная анестезия эффективна у детей для всех временных и постоянных зубов верхней челюсти, а также премоляров, временных и постоянных клыков и резцов нижней челюсти. Для обезболивания второго временного моляра верхней челюсти может понадобиться раздельная анестезии для дистального (м.б. – туберальная!) и медиального корней. Выбор способа обезболивания временных моляров нижней челюсти делают на основании правила «правило 20»: если при умножении возраста ребенка (в годах) на порядковый номер зуба получают результат, превышающий 20, инфильтрационная анестезия может оказаться не достаточной.

Периодонтальная (интралигаментарная) анестезия может быть использована как дополнительная к обычной анестезии при гиперчувствительности, гипоминерализации зубов, для достижения гемостаза при кровоточивости тканей десны в зоне реставрации, для диагностики причинного зуба при зубной боли методом исключения. Осложнениями могут быть травма и инфицирование периодонта, гипоплазия постоянных зубов, внешняя резорбция корня молодых постоянных зубов, бактериемия.

Внутрипульпарная анестезия может понадобиться как дополнительная при эндодонтическом лечении молодых постоянных зубов.

Внутрикостная (интрасептальная) анестезия - альтернатива проводниковой при неэффективности инфильтрационной; основным достоинством интрасептальной анестезии для детей является сохранение нормальной чувствительности губы и щеки.

Безыгольное введение анестетика имеет ряд достоинств (точное дозирование анестетика, сохранность слизистой оболочки, отсутствие ассоциаций с иглой и шприцем), но процедура ощущается как неприятная и не всегда хорошо переносится детьми.

Ятроседация, аудиоанальгезия, билогическая обратная связь, гипноз,

фармакологическая седация с сохраненным сознанием помогают снизить уровень тревожности ребенка и таким образом несколько повысить уровень порога его болевой чувствительности, облегчают его адаптацию к локальной анестезии, но не отменяют ее.

Электроанальгезия заключается в низковольтной стимуляции нервных окончаний, приводящей к частичной блокаде импульсов боли из зоны вмешательства.

Общая анальгезия. Анальгетик (чаще парацетамол, 25 мг/кг массы тела) назначают за час до инъекции локального анестетика.

Глубокая седация и общая анестезия угнетают функциональную активность коры головного мозга и, наряду с другими эффектами, обеспечивают отсутствие ощущения боли.