Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - одно из наиболее тяжелых состояний, встречающихся в реанимационной практике. Позднее еe распознавание и неадекватное лечение может привести к летальному исходу.

ОДН возникает при многих ситуациях:

• при нарушении работы дыхательного центра (передозировка наркотических веществ, отравление снотворными, кома, нарушение мозгового кровообращения);

- при нарушении проходимости дыхательных путей (аспирации инородных тел, секретов ротовой полости, в том числе и желудочных масс и крови при ранениях лицевого скелета, задержка бронхиальных секретов при нарушении откашливания у больных в коматозном состоянии или травме грудной клетки;

- при ограничении дыхательных экскурсий вследствие плевральных выпотов, высокого стояния диафрагмы или болевых синдромов груди и верхнего этажа живота;

- при функциональной недостаточности дыхательной мускулатуры (параличи или спазмы);

- при резких нарушениях электролитного баланса, особенно дефицит ионов К и КОС, при некоторых инфекционных поражениях и отравлениях;

- в связи с паренхиматозными изменениями легочной ткани (заполнение жидкостью альвеол, отек легкого, ателектаз, эмболии, травматические повреждения).

Учитывая многообразие причин, вызывающих ОДН, методами диагностики, профилактики и лечения должен владеть врач любой специальности.

ЦЕЛЬ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: научиться диагностировать острую дыхательную недостаточность, определять лечебные мероприятия, проводить неотложные реанимационные мероприятия.

Для достижения целей необходимо научиться и уметь:

1.Диагностировать ОДН с учетом анамнеза заболевания, осмотра больного, клинических и лабораторных данных и специальных методов исследования.

2. Проводить кислородотерапию простейшими приспособлениями.

3. Проводить манипуляции, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей (стимуляция кашля, массаж грудной клетки, отсасывание слизи из ротоглотки и трахеи).

4. Определять показания к трахеостомии, коникотомии, чрескожной катетеризации трахеи.

5. Определять показания для эндотрахеальной интубации у терапевтических больных с ОДН.

6. Определять показания для ИВЛ.

7. Определять показания для ВИВЛ.

8. Уметь проводить ИВЛ при помощи портативных дыхательных аппаратов.

9. Проводить дыхание с сопротивлением на выходе.

10. На основании анализов газов крови проводить контроль эффективности терапии.

11. Знать основы оксибаротерапии, гелиотерапии.

12. Уметь определять дыхательный объём и минутный объём дыхания по номограммам.

13. Знать принципы работы респираторов.

Для того, чтобы овладеть навыками, приведенными выше, Вы должны воспроизвести и при необходимости восстановить Ваши знания, касающиеся данной темы, полученные Вами на курсах физики, физиологии, патофизиологии, терапии, хирургии. Обратите внимание на следующие учебно-целевые вопросы:

1.Аппарат внешнего дыхания в анатомо-функциональном отношении.

2. Физиология акта дыхания. Параметры внешнего дыхания.

3. Состав атмосферного, альвеолярного и выдыхаемого воздуха.

4. Парциальное напряжение 0₂ и CO₂ крови.

5. Определение ОДН.

6. Основные симптомы ОДН.

7. Лабораторные методы определения ОДН.

8.Последствия ОДН. Патофизиология гипоксии, гиперкапнии, гипокапнии, метаболического ацидоза.

9. Трахеостомия, методика операции, осложнения, правила ухода за трахеостомой.

10. Показания к бронхоскопии.

Физиология дыхания

Дыхание в широком смысле слова - обмен газов организма с внешней средой, необходимый для поддержания энергетического обмена. Функция дыхания обеспечивается тремя последовательными этапами: внешним дыханием (обмен газов между внешней средой и альвеолами легких), транспортом газов кровью от альвеол до клеточных мембран и обратно, тканевым дыханием, в процессе которого происходит утилизация кислорода тканями и выделение углекислоты.

Нормальная функция внешнего дыхания определяется проходимостью дыхательных путей, альвеолярной вентиляцией, состоянием кровотока в лёгких и диффузией. Существенным моментом поддержания проходимости дыхательных путей является дренажная функция, присущая всем уровням бронхиального дерева. Нарушение этой функции ведет к возрастанию сопротивления, нарушению движения потоков воздуха и, в конечном итоге, требует повышенной работы дыхательных мышц. Объем вентиляции регулируется дыхательным центром, который чувствителен к рефлекторным, гуморальным и психическим стимулам. Важна альвеолярная вентиляция, которая взаимосвязана с ЧД, так как при увеличении ЧД возрастает удельное значение вентиляции мертвого пространства. Адекватность вентиляции удобно контролировать по напряжению О₂ и С0₂ в артериальной крови. Характер кровообращения лёгких (шунтирование справа-налево) со сбросом венозной крови в левое сердце определяет адекватность артериализации крови. В связи с тем, что СО₂ в альвеолу может выделяться в неограниченных объёмах, а кислород поглощаться в зависимости от проходящей через альвеолы крови, механизм шунтирования не может компенсироваться по поглощению О_2. Механизм шунтирования отражается на изменении газового состава крови в виде снижения РаО₂ при нормальном или сниженном напряжении углекислого газа. Утолщение альвеолокапиллярной мембраны нарушает проницаемость газов через неё, в первую очередь O₂ (диффузионная способность СО₂ в 20 раз выше чем у О₂). На этапе транспорта газов определяющими процессами являются растворимость их в плазме, способность вступать в химическую реакцию с гемоглобином и диффузия. В транспорте СО₂ принимает участие буферная система крови. Растворимость газов в плазме не играет большой роли в транспорте газов, однако напряжение газа важно для диффузионных переносов его через проницаемые перегородки.

Заключительный этап дыхания состоит в переносе электронов к молекулярному кислороду и окислительном фосфорилировании. Для нормального протекания дыхания необходимо достаточное количество субстратов и активное состояние дыхательных ферментов.

Острая дыхательная недостаточность

ОДН является патологическим cостоянием, при котором аппарат внешнего дыхания не может обеспечить организм достаточным количеством кислорода и осуществить элиминацию углекислого газа при нормальных затратах энергии. ДН может быть скрытая, компенсированная и декомпенсированная.

Скрытая ДН требует только профилактических действий. Она может иметь видимые клинические признаки или выявляться в специальных и нагрузочных исследованиях.

При компенсированной ДН газовый состав артериальной крови нормальный за счёт включения компенсаторных механизмов.

При декомпенсированной ДН имеется артериальная гипоксемия и /или гиперкапния. Самый тяжёлый вариант можно определить как неспособность лёгких превратить венозную кровь в артериальную по газовому составу.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Классификация ДН может быть этиологической, патогенетической и клинической.

Этиологическая классификация подразделяется на 3 группы:

1. Первично поражающие лёгкие (например, ДН при бронхоастматическом статусе).

2. Вторично поражающие лёгкие (напр., ДН при ОРДС).

3. Непоражающие лёгкие (напр., ДН, возникающие при недостатке вдыхаемого кислорода в высокогорных условиях).

Патогенетическая классификация.

По патогенезу ДН можно разделить на две группы:

1.С преимущественным поражением внелёгочных механизмов.

2.С преимущественным поражением легочных механизмов.

При повреждении этих механизмов происходит нарушение одного или всех внутрилёгочных процессов - вентиляции, перфузии и альвеолокапиллярной диффузии газов.

I группа. ДН с преимущественным поражением внелёгочных механизмов:

1. Нарушение центральной регуляции дыхания.

2. Нарушение нервно-мышечной передачи импульса.

3. Поражение мышц.

4 . Поражение грудной клетки.

5. Поражение системы крови.

6. Поражение cиcтемы кровообращения.

II группа. ДН с преимущественным поражением легочных механизмов:

1. Обструкция центральных или периферических дыхательных путей.

2. Рестрикция альвеолярной ткани (интерстициальный отек, плеврит, пневмоторакс, гемоторакс и др.).

3. Утолщение альвеолокапиллярной мембраны.

4. Поражение лёгочных капилляров.

5. Сокращение лёгочной ткани.