1. (1*) Классификация методов обследования во фтизиопульмонологии. Этапы обследования больных с патологией органов дыхания.

Методы обследования:

1. - Обязательные

2. - Дополнительные

3. - Факультативные

Этапы диагностики:

1. Симптомы

2. Синдромы

Обязательные методы:

1. Паспортная часть

2. Расспрос:

Респираторные жалобы:

1. Кашель

2. Мокрота

3. Кровохарканье

4. Одышка

5. Боль в груди

Больной с подозрением на TS:

• Кашель > 3х недель

• Кровохарканье

• Боль в груди > 3х недель

• Лихорадка > 3х недель

Общие симптомы: ++ Лихорадка и потливость ++ Потеря веса + Чувство усталости + Частые простуды + Потеря аппетита

Респираторные симптомы: +++ Кашель +++ Мокрота +++ Кровь + Одышка + Боль в груди + Ограниченные хрипы в лёгких

3. Общий осмотр:

Habitus phtisicus - “чахоточный вид” с томной бледностью, нездоровым румянцем и лихорадочным блеском глаз, определенный тип телосложения – астенический, с плоской и суженой грудью, малой дыхательной экскурсией ребер, соответственно, слабой вентиляцией верхушек легких, наиболее “тропных” к очагам туберкулезной инфекции.

Розовый пыхтельщик – эмфизематозный тип ХОБЛ

Синие с отдышкой – бронхитический тип ХОБЛ

4. Объективные методы исследования:

• Пальпация

• Перкуссия

• Аускультация

5. Клинические методы исследования:

• ОАК, ОАМ, биохим. АК (о.белок, глюкоза, мочевина, билирубин), RW

• Общий анализ мокроты (нативный мазок, клеточный состав, окраска по Граму, Цилю-Нельсону, люминесцентная микроскопия)

• Обзорная рентгенограмма

Сбор мокроты:

• Специальное помещение

• Контроль

• Контейнеры (прозрачные, закручивающиеся)

• 3х кратное исследование

Микроскопия:

• Мазок по Цилю-Нильсену (1мл – 5000 МБТ)

• Люминесцентная микроскопия

Дополнительные методы исследования:

1. Лучевые методы

• Боковая Rg, томограммы (линейн.)

• КТ, ЯМР

• УЗИ плевральной полости (подозрение на плевральный выпот)

2. Бактериологическое исследование мокроты

• Посев мокроты на вторичную флору, МБТ, грибы

• Определение чувствительности к АБП

• Культуральный метод:

1. плотные среды (Левенштейна-Йенского, Гельберга, Финна) – рост через 4-6 недель (до 3х месяцев);

2. жидкие – рост на поверхности;

3. автоматические системы MGIT Bactec 960 – рост через 11-19 дней;

3. Бронхологические методы:

• - Диагностическая ФиброБронхоСкопия;

• - Бронхография (под наркозом);

4. Функциональные методы:

1. - Спирография и пневмотахография (кривая поток-объём);

2. - Бронходилатационный и провакационные тесты;

3. - Общая плетизмография - лучше выявляются небольшие степени сужения бронхиального дерева

4. - Диффузионная способность легких;

5. - Оксигемометрия с ушным и пальцевым датчиком – определение О2 крови;

6. - Определение Ро2 крови;

7. - Исследование вентиляционно-перфузионных отношений;

8. - Радиоизотопные методы;

5. Гистологическое и цитологическое исследование:

1. - «Открытая» биопсия (операционная)

2. - «Закрытая» биопсия (пункционная, браш, щипцевая)

>>>>Клинический диагноз<<<

Факультативные методы:

1. Иммунологические методы

• - ИФА, ПЦР

• - Иммунограмма

2. Исследования других органов и систем

• - Терапия Ex Juvantibus - лечение, проводимое в целях уточнения диагностики. Крайняя мера, применяемая при значительных диагностических затруднениях.

2. (1*) Исследование мокроты у больных с патологией органов дыхания. Цели, этапы и методы. Правила сбора мокроты. Стр. 11.

3. (1*) Рентгенологические методы исследования патологии легких. Показания, преимущества и недостатки. Основные рентгенологические синдромы.

Основные методы рентгенологического исследования:

• рентгеноскопию,

• рентгенографию (обзорные, суперэкспонированные, прицельные снимки)

• флюорографию.

При этом соблюдаются принципы многоосевого (как минимум две взаимно перпендикулярные проекции) и полипозиционного исследования (вертикальное, наклонное положение пациента, латеропозиция).

Специальные методы исследования:

• бронхография (одностороння под местной анестезией и одномоментная двусторонняя под общим интубационным управляемым наркозом),

Показания: 1 – наличие, количество и характер бронхоэктазов.

2 – нарушение проходимости, деформации и стенозы дистальных бронхов.

• линейная и компьютерная томография,

• магнитно-резонансная томография,

• ангиография (ангиопульмонография,селективная АПГ, бронхиальная ангиография, аортография),

• прямое увеличение рентгеновского изображения,

• диагностический пневмоторакс,

• диагностический пневмоперитонеум,

• пневмомедиастинография,

• плеврография,

• фистулография и др.

Для исследования легких используются так же методы радионуклидной диагностики.

Уровень	Трахеобронхиальное дерево	Респираторные отделы	Плевра
Клинич синдром	Нарушение МЦК Бронхообструкция (с 9 генерации бронхов) Нарушение бронхиальной проходимости (крупные бронхи)	Инфильтрация лёгкого Воздушная полость Эмфизема лёгких Синдром интерстициального поражение лёгких	Плевральный выпот Пневмоторакс
Rtg синдром	Изменение легочного рисунка: Патология: легочного рисунка корня проходимости бронхов контрастированного древа	Затемнение: Тотальное/субтотальное Ограниченное Очаговая тень Круглая тень Кольцевидная тень Дессиминированная	Просветление-затемнение Обширное просветление Затемнение

4. (1*) Эндоскопические методы исследования при болезнях органов дыхания. Виды биопсий при бронхоскопии.

Эндоскопические методы исследования — бронхоскопия, торакоскопия.

1. Бронхоскопия — это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов.

Прямая биопсия. Это наиболее распространенный способ получения ткани для цитологического и гистологического исследований. К прямой относится биопсия, выполняемая

1. с помошью как щипцов - через канал эндоскопа вводят биопсийные щипцы и под визуальным контролем приближают их к месту биопсии, располагая перпендикулярно образованию, из которого берут материал.

2. щетки-скарификатора (браш-биопсия) - наиболее удобный объект для браш-биопсии - мелкие бронхи, когда щетка заполняет весь просвет и соскабливает слизистую по всей окружности.

3. катетеризационная (трансбронхиальная) биопсия - под контролем бронхофиброскопа катетер вводят в устье соответствующего сегментарного бронха, затем под рентгенологическим контролем его погружают в патологический очаг. С помощью шприца или отсоса в катетере создается разрежение и аспирируется содержимое из патологического очага.

Прицельная биопсия и браш-биопсия периферических образований под рентгенологическим контролем. Предварительно на основании изучения рентгенограмм грудной клетки определяют локализацию патологического образования в легком. Под контролем зрения в устье соответствующего субсегментарного бронха вводят биопсийные щипцы. Под рентгенотелевизионным контролем щипцы проводят в периферические отделы бронхиального дерева и устанавливают на фоне затенения в легком.

2. Торакоскопия — метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки.

Чрескожная (трансторокальная) биопсия – производится под контролем рентгеновского экрана путем чрескожной пункции обнаруженного в легочной ткани патологического субстрата с последующим гистологическим исследованием биоптата.

5. (2*) Методы исследования функции внешнего дыхания. Интерпретация спирограммы.

Полную информацию о состоянии вентиляцтт лёгких дают:

1. Спирометрия

2. Пневмотахометрия

3. Методы разведения газов

4. Общая плетизмография

5. Пикфлоуметрия

Спирометрия – метод регистрации изменения легочных объёмов при выполнении дыхательных манёвров во времени.

Пневмотахометрия – метод регистрации потока (объёмной скорости движения) воздуха при спокойном дыхании и выполнении определённых манёвров. В клинической практике широко применяется только пневмотахограмма форсированного выдоха (кривая «поток-объём»).

Современные спирометры позволяют определить как спирометрические, так и пневмотахометрические показатели. В связи с этим результаты исследования объединяют одним названием – спирометрия.

Методы разведения газов:

1. Метод разведения He.

Обследуемый делает выдох до остаточного объёма, затем некоторое время дышит из резервуара, заполненного воздухом с незначительной примесью гелия. Гелий равномерно распределяется между воздухом в резервуаре и воздухом в лёгких, но не переходит из альвеол в кровь. Можно рассчитать остаточный объём, т.к. исходная и конечная концентрация Не в баллоне известна.

2. Метод вымывания N.

Лёгкие содержат известный объём газа, концентрация которого приблизительно 80%. Пациент присоединяется к системе в конце спокойного выдоха и дышит 100% кислородом. Выделяемый газ собирается до тех пор, пока весь азот не будет вымыт из лёгких. Занимает это приблизительно 7 мин. У пациентов с тяжёлым нарушением бронхиальной проходимости или эмфиземой истинное значение ФОЕ занижается (вдыхаемый газ не проникает в плохо вентилируемые пространства).

Общая плетизмография. Плетизмограф – герметическая камера, в которую помещают испытуемого. Его дыхательные пути сообщаются с внешней средой через мундштук. Для определения объёма воздуха в лёгких, мундштук перекрывают и просят сделать несколько дыхательных движений. Камера не сообщается с внешней средой, объём воздуха в ней уменьшается, а давление возрастает. Рассчитывают объём воздуха в лёгких.

Пикфлоуметрия – самостоятельная оценка текущего состояния бронхиальной проходимости в домашних условиях с помощью пикфлоуметра – портативного прибора, показывающего пиковую скорость форсированного выдоха в л/с или л/мин. Самостоятельные измерения не реже 2 раз в сутки.

6. (1*) Бронхиты (острые и хронические): этиология, патогенез, диагностические критерии и лечение.

Острый бронхит.

Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов. Встречается как самостоятельная болезнь или в составе какого либо заболевания.

Факторы риска:

1. Переохлаждение

2. Нарушение носового дыхания

3. Очаги хронической инфекции в носоглотке

4. Иммунодифецитные состояния

5. Возраст (пожилой или детский)

6. Курение (в т.ч. и пассивное)

7. Алкоголизм

8. Рефлюкс-эзофагит

9. Загрязнение окружающей среды

Этиология:

Чаще всего вирусная. Возможна реакция на химические раздражители (аммиак, хлор, двуокись серы).

Вирусы	Бактерии
Грипп Парагрипп Риновирусы Коронавирусы RS-вирус	Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis Streptococcus pneumoniae Haemohpilus influenzae

Патогенез: Воздействие инфекционного или токсического агента вызывает отёк слизистой оболочки трахеобронхиального древа, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. Повреждённая слизистая восстанавливается несколько недель.

Клинические признаки и симптомы:

Поражение дыхательных путей: