48. Задачи и содержание восстановления речевой функции при моторной афазии

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных кзади от Роландовой борозды.

Нарушается кинестетическая программа кинестетических артикуляторных движений (кинестетическая апраксия). Больные теряют способность совершать по заданию движения, которые могут выполнять произвольно (оральная апраксия). Происходит распад артикуляционных поз. Речь либо полностью отсутствует, либо происходит поиск поз.

А. Р. Лурия отмечает, что существует две формы АМА:

1) нарушение пространственного синтеза движений различных органов атрикуляционного аппарата и полное отсутствие ситуативной речи.

2) ситуативная клишеобразная речь и грубые нарушения повторов. Попытка повторить произвольное движение приводит к хаотичным движениям губ и языка и звуковым заменам

Нарушение понимания на ранних этапах грубое. Затем отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной, разговорной речи, выполнение несложных инструкций. Отмечаются трудности фонематического восприятия, особенно звуков, близких по месту и способу артикуляции. Это сказывается на письме. Нарушение понимания ухудшается, если пытается проговорить. Больные с трудом передают пространственные отношения.

Структура нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. В письме под диктовку множественны литеральные параграфии. Сохранны представления о наличии звука в слове. («ведЁт» - про «е», но точки над «д»).

Эфферентная моторная афазия – поражение нижних отделов премоторной зоны коры головного мозга, которая обеспечивает плавную смену артикуляционных движений. Больные не могут выполнять серию движений. Они произносят отдельные звуки, но не могут составить из них фразу (кинетическая апраксия).

В экспрессивной речи на ранних этапах может полностью отсутствовать речь. Чуть позже страдает функция называния слов, а при подсказке первого слога часто соскальзывают на другое слово. Могут наблюдаться контаминации. При другом варианте больные могут пропускать глаголы, с трудом употребляют предлоги, окончания, то есть отмечается телеграфный стиль речи. При третьем варианте – с трудом выбирают слова, делают длительные паузы, персеверируют. При четвертом – нарушена плавная смена звуков, просодика; речь тягучая, монотонная.

Письменная речь. Запись слова или фразы возможна только при проговаривании по слогам. Больной не может найти нужную букву, переставляет, пропускает, добавляет буквы. Чтение носит угадывающий характер. Может разложить подписи к картинкам. Более сохранно письмо под диктовку. Самостоятельная письменная речь отсутствует.

Понимание. Может быть доступен показ отдельных частей тела, если между словами сделать большие паузы. Вторично нарушена слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок. Больной не различает на слух правильныеи неправильные фразы. Нарушен переносный смысл пословиц.

Коррекция АМА. Логопедическая помощь опирается на сохранный зрительный и слуховой контроль. При грубо выраженных нарушениях в начале проводятся:

• Растормаживание, восстановление произносительной стороны речи

• Преодоление нарушений понимания

• Восстановление чтения и письма

• Стимулирование простой ситуативной речи

При средней степени тяжести: закрепляются артикуляционные навыки, преодолеваются литеральные парафазии, стимулирование экспрессивной речи, преодолевается экспрессивный и импрессивный аграмматизм.

Для решения этих задач при грубых нарушениях используется сопряженное произношение, проговаривание автоматизированных рядов, зрительные диктанты, чтение и запись под диктовку отдельных букв, складывание из разрезной азбуки слов из 3-5 букв.

Для преодоления апраксии артикуляционного аппарата используют зрительно-слуховые имитации. Произношение исправляется без зеркала и зондов. У больных вызывают контрастные гласные [а/у]. Для их различия логопед рисует в тетради широкий и узкий кружочки. Затем добавляют [м], [в]. Далее вводят другие звуки из разных групп.

Обучают словам и фразам, необходимым для общения: «да, нет, буду, вот, хочу». Затем сопряжено и отраженно произносят фразы по картинкам. По мере восстановления диалогической речи, ведется работа над монологической речью, предупреждают аграмматизм.

С первых занятий пробуют восстановить чтение и письмо: читают сопряжено, отраженно… При грубых расстройствах работа ведется от 3 месяцев до 1 года.

Коррекция ЭМА. Основные задачи:

• Преодоление инертности в звене порождения слоговой структуры слова

• Восстановление чувства языка

• Преодоление инертности выбора слов, аграмматизма

• Восстановление структуры устного и письменного высказывания

• Преодоление алексии и аграфии

Работа строится с опорой на схему речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая планированием фразы и текста (для преодоления трудностей переключения). Преодоление трудностей произносительной стороны речи при ЭМА начинается с ритмико-слоговой структуры , его кинетической мелодики. При грубом нарушении начинают со слияния звуков в слоги (с помощью разрезной азбуки).Постепенно слоговоая структура слов усложняется, большой читает сопряжено с логопедом, а затем самостоятельно разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Для преодоления инертности выбора слова используют задания типа: «что можно сделать с этим предметом?», «я ем…», «я жду…» «какой?». Первые тексты больного – рассказ о режиме дня. Больной учится использовать накопленный словарь с медицинским персоналом, родственниками, в магазине, аптеке… Больного учат писать левой рукой. При слуховых диктантах используется проговаривание больным слов, выкладывание сложных слов из букв разрезной азбуки. Параллельно идет восстановление чтения.

Дефекты понимания речи преодолеваются путем выполнения заданий на внимание.