126.Методы окончательной остановки кровотечений
Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.
Механические способы окончательной остановки кровотечений.
Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.
Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:
• при капиллярных наружных кровотечениях;
• повреждении подкожных и некрупных, имеющих коллатерали глубоких вен;
• несильных паренхиматозных кровотечениях.
При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера.
В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки, если во время операции источник кровотечения не найден; если необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и/или условия для ее выполнения; если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами.
При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.
Перевязка сосудов в ране. Это основной метод механического гемостаза. Обычно кровоточащий сосуд сначала захватывается кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывается.
Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения.
Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.
Закручивание и раздавливание сосудов. Суть метода состоит в захватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раздавливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим методом можно остановить кровотечение только из мелких сосудов.
Физические способы остановки кровотечений. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры.
Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 50 — 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровотечении можно промывать желудок не только горячей, но и холодной (ледяной) водой.
Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной.
Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.
Химические способы остановки кровотечений. Эти способы подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Одним из способов является использование химических веществ, коагулирующих белки (10 % растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата калия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений.
Биологические способы остановки кровотечений.
Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие.
Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1 —0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина — он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.
Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина.
Гемостатическая губка. Это коллагеновая губка, пропитанная тромбином. Такую губку применяют местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас губки становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем коллаген рассасывается. С той же целью могут применяться порошок тромбина, фибринная пленка и тахокомб.
Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) — скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, который фиксируется в полости швами.
Общие биологические способы гемостаза. Свежезамороженная плазма. Плазма содержит белки — факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противо-свертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза.
Криопреципитат. Этот специфический препарат для лечения гемофилии получают из донорской плазмы путем ее фракционирования. Он содержит концентрат антигемофилического глобулина — VIII фактора свертывания, дефицит которого наблюдается при гемофилии А, фибриноген и XIII фактор свертывания.
Этамзилат (дицинон). Препарат вводят по 4 мл в вену, а затем через каждые 4 —6 ч по 2 мл. Дицинон увеличивает в периферическом кровеносном русле количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чему оказывает выраженное гемостатическое действие.
Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система — система фибринолиза. Специфическим ингибитором фибринолиза является эпсилонаминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора; применяют местно в виде присыпки на раны, принимают внутрь при желудочных кровотечениях. При желудочных кровотечениях можно применять раствор аминокапроновой кислоты для промывания желудка.
Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные препараты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутривенно капельно, растворив в 200 — 400 мл физиологического раствора.
Хлорид (глюконат) кальция. Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные исследования показали, что концентрация ионов кальция при кровотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению.
Аскорбиновая кислота. Кислота регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.
Викасол. Этот препарат является синтетическим аналогом вистатический эффект викасола при парентеральном введении проявляется только через 4 — 6 ч. Он эффективен при гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) вследствие угнетения синтеза протромбина, что может быть при холемии (повышении уровня билирубина при желтухах), передозировке антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, фенилин, варфарин).
Протамина сульфат. Данный препарат является специфическим ингибитором гепарина и применяется при кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина. Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,10 —0,12 мл 1 % раствора, который вводится внутривенно.
Утеротонические средства. Это препараты одновременно вызывают сокращение мышцы матки и снижают кровоток в воротной вене, поэтому используются для остановки маточного кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Окситоцин и питуитрин вводятся внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы. Препараты спорыньи эргометрин и метилэргометрин также вызывают сокращение матки. Они вводятся внутримышечно или внутривенно по 0,25— 1,00 мл.
127.
128. Первая помощь при ушибах мягких тканей, растяжении связочного аппарата, суставов
Ушибы – наиболее частые повреждения мягких тканей и костно-суставного аппарата, которые чаще всего возникают вследствие удара тупым предметом. При движениях в суставе, превышающих его физиологических объем, или при движении в несвойственном суставу направлении возникают растяжения и разрывы связок, укрепляющих сустав.
Симптомы ушиба и растяжения:
-Сообщение пострадавшего или свидетелей о том, что была травма.
-Припухлость в месте ушиба.
-Боль в месте ушиба.
-Умеренное ограничение движений.
-Возможно возникновение кровоподтека (синяка) в месте травмы, вплоть до появления скоплений крови (гематом) при разрыве крупных сосудов под кожей.
-При разрыве или растяжении – резкая боль, быстрое развитие отека в области травмы и значительное нарушение функции сустава.
Первая помощь при ушибе или растяжении:
-Обеспечить пострадавшему покой, и удобное положение поврежденной части тела.
-Наложить тугую повязку на участок ушиба. Так, при повреждении голеностопного, коленного или локтевого сустава следует наложить на сустав восьмиобразную повязку. При повреждении бедра или плеча сделать 5-6 туров бинта вокруг конечности в зоне травмы.
-При ушибе носа – вставить в носовые ходы ватные турунды.
-По возможности, придать поврежденной части тела возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани.
-Приложить лед или примочки с холодной водой на место ушиба.
-Если также имеется повреждение кожных покровов и мышечной ткани - смазать кожу вокруг раны 5% раствором йода (спиртом, водкой), на саму рану наложить стерильную повязку, и только затем производить тугое бинтование.
-Если имеется кровотечение, сначала необходимо его остановить, обработать кожу вокруг раны, затем наложить стерильную и давящую повязку.
-При растяжении связок можно дать пострадавшему 0,5-1 таблетки анальгина или любого другого обезболивающего средства.
-При растяжении организовать транспортировку пострадавшего к врачу для исключения возможной трещины кости.
Что нельзя делать при ушибе или растяжении:
Поврежденную конечность ни в коем случае не следует вытягивать и пытаться вправлять самим.
Нельзя давать пострадавшему анальгетики, если предполагается повреждение и внутренних органов.
129. Первая помощь при пневмотораксе.
Первая помощь при открытом пневмотораксе:
1. Создание покоя (физического и психического) пострадавшему.
2.Наложение герметичной повязки на рану. Для этого нужно взять стерильные салфетки или бинт и сделать из него салфетки. Наложить их на зияющую рану (закрыть ее полностью), сверху на салфетки, смоченные спиртом (70*), наложить кусок полиэтилена и забинтовать так, чтобы повязка не сдвинулась с раны.
3.Если у вас есть шприц с длинной иглой, можно попытаться отсосать воздух из плевральной полости. Для этого в шприц набирают 2—3 мл жидкости (шприц должен быть не менее чем 10 мл, а лучше 20 мл) и прокалывают грудную клетку, отступив от ключицы вниз на I—II межреберья, строго по перпендикуляру к середине ключицы. Прокол делается по верхнему краю III ребра перпендикулярно поверхности кожи. Вода в шприце нужна, чтобы видеть пузырьки воздуха, втягиваемые в него при потягивании поршня шприца на себя. Если шприц 20-миллилитровый,то, сделав около 30—50 движений (примерно 600—1000 мл воздуха вы выкачаете из плевральной полости), вы увидите, как пострадавшему станет легче.
4.Если есть возможность, введите кетанов, баралгин или другое обезболивающее средство. На худой конец дайте пострадавшему таблетированные обезболивающие.
5.Срочная госпитализация в хирургическое отделение
Первая помощь при закрытом пневмотораксе:
1.Покой.
2.Обезболивающие средства.
3.Быстрейшая доставка в хирургическое отделение.
4.Если госпитализация затягивается, можно попытаться откачать воздух из плевральной полости (см. выше).
5.Если предмет, поранивший грудную клетку, все еще торчит в ране и воздух при этом через нее не проходит, то вынимать его нельзя. Нужно лишь укоротить его так, чтобы он не мешал транспортировке (если это стрела, то обломать ее наружный конец, если труба, то отпилить), и наложить на рану асептическую и герметичную повязку.
Почему нельзя извлекать подобные предметы? Потому что, во-первых, извлекая предмет из раны, вы создаете условия для вхождения в нее воздуха и усугубления пневмоторакса; во-вторых, находясь в ране, предмет на какое-то время перекрывает опасное кровотечение из тех органов или сосудов, которые он повредил, но «заткнул» собой; в-третьих, вы не всегда знаете, что собой представляет внутренний конец предмета (если это стрела, то у нее на конце могут быть крючки), и, извлекая его в обратном направлении (по отношению к направлению его первоначального движения), вы можете нанести еще большую травму.
Первая помощь при клапанном пневмотораксе, по сути, такая же, как и при открытом.
Спонтанный пневмоторакс характеризуется самопроизвольным, без особых видимых причин, попаданием воздуха в плевральную полость из легких. Обычно это происходит на фоне кажущегося благополучия, но впоследствии обнаруживается, что больной страдал либо эмфиземой легких, либо туберкулезом, либо бронхоэктатической болезнью и т. д., и т. п.
Иногда спонтанный пневмоторакс возникает у здоровых людей при резком физическом напряжении, например при поднятии тяжестей или прыжках. Однако здоровыми их на звать, скорее всего, нельзя, поскольку заболевание, то ливрожденное (кисты легких), то ли приобретенное (эмфизема легких), просто протекало бессимптомно, скрыто и для окружающих и для больного.
Спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается у мужчин (в 8—14 раз чаще, чем у женщин) в возрасте 20—40 лет. При этом в 20 % случаев он является атипичным и начинается незаметно для больного. Но чаще наблюдается острое или подострое течение заболевания.
Начало внезапное, на фоне полного здоровья, чаще после физического напряжения с закрытой голосовой щелью и задержкой дыхания на максимальном вдохе или после сильного кашля, грудную клетку внутри пронзает резкая колющая боль, появляется выраженная одышка. Больной начинает ртом хватать воздух, как рыба, потому что ощущает резкую нехватку воздуха.
Появляется сухой кашель, сердцебиение, может появиться цианоз кожи и слизистых. Может развиться коллапс (см. «Коллапс»). Больной принимает полусидячее положение, лицо покрывается холодным потом, становятся цианотичными руки, нос, уши, появляется страх смерти.
Клапанный напряженный спонтанный пневмоторакс — наиболее тяжелая и опасная форма, при которой дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность прогрессирует очень быстро и без своевременной госпитализации и оказанной помощи может привести к смерти.
Первая помощь при спонтанном пневмотораксе:
полный покой;
положение полусидя, полулежа;
обезболивающие препараты (кетанов, баралгин, пенталгин, максиган);
при выраженной одышке и нарастании дыхательной недостаточности — пункция и откачивание воздуха из плевральной полости (технику см. выше);
при клапанном пневмотораксе, кроме пункции и откачивания воздуха, вы ничего не можете сделать; срочная госпитализация в хирургическое отделение.