Міністерство освіти і науки України

Сумський державний університет

Медичний інститут

Кафедра інфекційних хвороб і епідеміології

Методичні рекомендації

до обстеження інфекційного хворого

та написання академічної історії хвороби

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний університет

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ

Методичні рекомендації

до обстеження інфекційного хворого

та написання академічної історії хвороби

для лікарів, лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації

Суми

Вид-во СумДУ

2008

Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби / Укладачі: М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, В.В. Захлєбаєва – Суми: Вид-во СумДУ, 2008. – 31 с.

Кафедра інфекційних хвороб і епідеміології

ЗМІСТ

Актуальність та правила проведення курації ……………………………..	4
Титульна сторінка…………………………………………………………..	5
Паспортна частина………………………………………………………….	6
Скарги хворого……….………………………………………………………	7
Анамнез захворювання..……………………………………………………	7
Епідеміологічний анамнез…………………………………………………	7
Алергологічний анамнез……………………..…………………………….	8
Анамнез життя ……………..……………………………………………….	8
Об’єктивне обстеження хворого …………………………………………..	8
Попередній діагноз і його обґрунтування.…………………………………..	10
План додаткового обстеження …..………………………………………….	11
План лікування………………………………………………………………….	12
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження…………	12
Щоденник……………………………………………………………………	13
Диференційний діагноз……………………………………………………	14
Заключний діагноз………………………………………………………………	16
Лікування і профілактика…………………………………………………….	16
Особливості перебігу хвороби у курованого хворого………………………..	18
Прогноз і його обґрунтування………………………………………………..	18
Епікриз………………………………………………………………………...	18
Використана література………………………………………………………	20
Додаток………………………………………………………………………..	21
Список рекомендованої літератури…………………………………………..	30

Актуальність та правила проведення курації

Ведення історії хвороби - невід'ємна частина повсякденної роботи лікаря. В історії хвороби лікар фіксує свої спостереження за динамікою захворювання, ефективністю лікування. Вона є творчим результатом діяльності лікаря біля ліжка хворого. Мета проведення курації в клініці інфекційних хвороб - розвиток у майбутніх лікарів клінічного мислення, вміння використовувати на практиці теоретичні знання під час розв’язання діагностичних і лікувальних завдань, навчання основ деонтології, уміннz спілкування з хворим, виховання уважного, чуйного, терплячого ставлення до хворої людини.

Під час курації майбутні лікарі закріплюють практичні навички з повного обстеження хворого, яке передбачає: анамнез, фізикальне обстеження, проведення диференційного діагнозу. Академічна історія хвороби відображає уміння студента послідовно вивчати всі відомості про хворого, правильно аргументувати і формулювати діагноз, проводити обґрунтовану диференційну діагностику, логічно ставити остаточний діагноз, призначати адекватне лікування.

Написання історії хвороби передбачає обов'язкове вивчення додаткової літератури, що стосується даного і схожих з ним захворювань.

Протягом занять, відведених на курацію, майбутній лікар спостерігає за хворим, фіксуючи зміни в стані його здоров'я у щоденниках.

На першому занятті з курації викладач закріплює за майбутнім лікарем хворого. Куратор зобов'язаний зібрати анамнез, провести фізикальне обстеження хворого, обґрунтувати попередній діагноз, намітити план обстеження і лікування.

На подальших заняттях майбутні лікарі ознайомлюються із заповненою лікуючим лікарем історією хвороби, виписують результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, обговорюють разом із викладачем диференційний діагноз. На підставі аналізу та синтезу анамнестичних, епідеміологічних, клінічних, лабораторних й інструментальних даних формулюється остаточний діагноз і коригується лікування хворого.

Після закінчення курації майбутній лікар здає викладачу оформлену історію хвороби для перевірки. Захист історії хвороби приймає завідувач кафедри або доцент у присутності викладача і всієї групи.

Історія хвороби оформляється згідно з наведеною схемою, повинна бути написана вчасно, розбірливо й акуратно. Якщо майбутній лікар не впорався з поставленими завданнями, йому пропонується новий хворий для курації в позаурочний час.

Схема історії хвороби

Сумський державний університет

Медичний інститут

Кафедра інфекційних хвороб І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ

Завідувач кафедри _________________________________________

Викладач

Історія хвороби

Прізвище, ім’я, по батькові хворого і вік

Остаточний діагноз

Основне захворювання

Ускладнення _____________________________________________

Супутнє захворювання

Куратор ______________________________

______________________________________

Початок курації

Закінчення курації

Паспортна частина (Praefatio)

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік Місце проживання

Професія

Місце роботи, посада

Дата госпіталізації________________виписування________________________

Кількість ліжко-днів

Діагноз установи, що направила________________

Діагноз при госпіталізації

Клінічний діагноз

Остаточний діагноз

Основне захворювання

Ускладнення

Супутні захворювання