84. Препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Классификация 1.Ингибиторы АПФ: Каптоприл(Капотен), Эналаприл(Энап), Лизиноприл(Диротон), Фозиноприл(Моноприл) 2.Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: Лозартан(Козаар), Валсартан(Диован), Ирбесартан(Апровель)

иАПФ

 класс-липофильные препараты каптоприл  класс-все препараты этого класса пролекарства(в печени превращаются в активное лекарство) а-активные метаболиты выводятся преимущественно через почки: эналаприл b-активные метаболиты имеют 2 пути элиминации-почки и печень: Фозиноприл, Моэксиприл, Зодфеноприл с- метаболиты выводятся только через печень, Спироприл  класс-гидрофильные препараты-не метаболизируются в организме,не связываются с белками,выводятся почками: Диротон

Механизм действия АПФ на клеточном и на системном уровне

А ктивация ₁-адренорецепторов ЮГА→образование ренина(способствует превращению Ангиотензиноген→ангиотензин-1→ангиотензин-2→взаимодействует с ангиотензиновыми

АПФ

Ренин

ГМК сосудов

Р ецепторами , ,  типа(всего их 14)

1)ГМК артериол 2)н/почечники

1 )Сужение артериол

2)↑ОПС

Расширение артериол(в меньшей степени) за счет выброса NO,ПГЕ2,ПГI2→↓ОПСС

В корковом веществе надпочечников-

-↑ выброса альдостерона и глюкокортикоидов

-активация протеинсинтетических процессов→

пролиферация эндотелия,гипертрофия левого

желудочка

-↑ выброса КА

-активируется симпатоадреналовая система

иАПФ АПФ→↓активность прессорного вещества АТ и ↑содержание брадикинина

Эффекты:

♂ периферические сосуды→↓ОПС,↓АД

♂ вены→↓венозного возврата→↓преднагрузка→↓сердечного выброса

↓выброс АТ→↓выброса альдостерона→потеря Na⁺,Н₂О→↓ОЦК

ПП иАПФ:1.Лечение ГБ

2.Купирование гипертонического криза (эналаприл,каптоприл-с/л)

3.Лечение ХСН

4.Острый период инфаркта миокарда

ПЭ: Артериальная гипотензия

Нарушения f почек (протеинурия,гематурия,особенно у больных с почечной патологией)

Лейконейтрофилия(особенно у больных с коллагенозами,лечившихся иммунодепрессантами,глюкокортикоидами,НПВС)

Сухой мучительный кашель(за счет накопления брадикинина)

Аллергич.реакции

Verte!

Блокаторы рецепторов АТ(селективные блокаторы АТ-рецепторов  типа)

МД: АТ-рецепторы  типа

20% АТ синтезируется АПФ

80% АТ синтезируется под действием других ферментов

Отличие от иАПФ:

-Не усиливают образование брадикинина→можно назначать больным с бронхолегочными заболеваниями

-Нарушают механизм «-»обратной связи,регулирующий синтез и высвобождение ангиотензиногена и при систематическом использовании несколько ↑ уровень АТ

По антигипертензивному действию сопоставимы с иАПФ,но дают гораздо меньше ПЭ.

ПП:ГБ,ХСН.

ПЭ:Головокружение,слабость,головные боли.

№85Антигипертензивные средства, понижающие тонус симпатической нервной системы.

Классификация

1.Бета-адренолитики: Пропранолол(Анаприлин,Обзидан), Атенолол(Тенормин), Метопролол(Спесикор), Небиволол (Небилет)(с вазодилатирующим действием), Целипролол(с вазодилатирующим действием)

2.Агонисты альфа-2-адренорецепторов: Клофелин(Гемитон), Гуанфацин(Эстулик), Метилдофа(Допегит)

3.Агонисты имидазолиновых рецепторов: Моксонидин(Цинт), Рилменидин(Альбарел)

4. Альфа-1-адренолитики: Празозин, Доксазозин

5.Смешанные альфа-1-бета-адренолитики: Лабеталол(Трандат), Карведилол(Дилатренд)

6.Симпатолитики: Резерпин, Октадин, Метилдофа(Допегит)

7.Ганглиоблокаторы: Пентамин, Бензогексоний

Бета-адренолитики

Механизм антигипертензивного действия:

β₁-Адренорецепторы клеток САУ => ↓ЧСС(«-»хронотропный эффект)

β₁-Адренорецепторы КМЦ левого желудочка =>↓ССС («-» инотропный эффект)

↓Сердечный выброс,ударный объем,МОК

β₁-Адренорецепторы ЮГА почек => ↓активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы→↓АД

β₂-Адренорецепторы(пресинаптические)→↓выброс КА→↓реализация гипертензивных эффектов КА

ПП: Лечение ИБС(профилактика приступов стенокардии), Купирование приступов стенокардии(с/л,в/в)

Острый период инфаркта миокарда(в/в), ГБ,н/ж,ж.т/а.

ПЭ:1)Связанные с β₁-Адренорецепторами сердца: Брадикардия(т.к. блокируются β1-Адренорецепторы СУ), «-» дромотропный эффект, ↓ССС, ↓АД(у препаратов с внутренней симпато-миметической активностью в меньшей степени), Для небевалола-↓ОПС,все остальные ОПС либо не меняют,либо его ↑

2) Связанные сβ₂гладкой мускулатуры: Бронхоспазм, Сужение периферических сосудов, ↑Сократительной активности миометрия, ↑Уровень триглицеридов, Атерогенный эффект(↓ ЛПВП)

Нарушает толерантность к глюкозе, Феномен отдачи

Агонисты альфа-2-адренорецепторов:

МД клофелина и гуанфацина:1)Активируют тормозные α₂-адренорецепторы сосудодвигательного центра и и тормозные имидазолиновые рецепторы типа(к 1-м значительно >,чем ко 2-м)→снижение потока симпатической импульсации на периферии и ↓ АД.

2)На периферии могут активировать пресинаптические α₂-адренорецепторы (↓ выброс КА)

ПП клофелина:купирование гипертонического криза(per os,с/л,в/в)-в 1-й момент за счет активации α-адренорецепторов периферических сосудов-кратковременное изначальное повышение АД

Глаукоматозный криз,купирование опиатной и алкогольной абстиненции

ПЭ клофелина:связаны с активацией α₂-адренорецепторов: Сухость во рту, Заторможенность, Депрессия, Брадикардия, Привыкание, Синдром отдачи.

МД метилдофа:в процессе метаболизма образуется метилнорадреналин→активация тормозных α₂-адренорецепторов сосудодвигательного центра→ снижение симпатической импульсации и ↓ АД.

Является ложным медиатором,нарушающим синаптическую за счет конкуренции с норадреналином в симпатических нервных окончаниях.

ПП:ГБ

ПЭ: Вялость, Сонливость, Депрессия, Ночные страхи, Развитие паркинсонизма, При длительном приеме-аутоиммунные миокардиты,гепатиты,гемолитическая анемия

Агонисты имидазолиновых рецепторов

МД:1)Активация центральных имидазолиновых рецепторов типа→активности симпатической н/с→↓ АД.

2)Могут активировать тормозные α₂-адренорецепторы(но сродство к ним ниже,чем к 1-м)

ПП:лечение ГБ

ПЭ: связаны с активацией тормозных α₂-адренорецепторов: Головокружение, Головная боль, Сухость во рту, Практически не дают феномена отдачи

Альфа-1-адренолитики

МД: α₁-адренорецепторы артериол→их расширение→↓ОПС→↓АД

ПП:купирование гипертонического криза(фентоламин), лечение ГБ(празозин),нарушения периферического кровообращения(б-нь Рейно,эндартериит)-празозин,шок,феохромоцитома

ПЭ:Ортостатическая гипотония , Рефлекторная тахикардия, Отеки несердечного генеза, Очень быстро развивается толерантность.

Смешанные альфа-1-бета-адренолитики

МД: α₁-адренорецепторы периферических сосудов→♂ сосудов,↓ОПСС

При длительном приеме- β-Адренорецепторов

ПП:Лабеталол-купирование гипертонического криза,феохромоцитома

Карведилол-ГБ,ХСН

ПЭ:Лабеталол: Ортостатический коллапс, Головная боль, Кожные реакции, Тошнота

Карведилол: Ортостатическая гипотензия , Тромбоцитопения, Лейкопения, Депрессия, Бронхоспазм

Симпатолитики

МД –Резерпина:Стабилизация мембран гранул→инактивация КА МАО→↓запасы КА,не вызывает ортостаз

­-Октадина: реаптейк КА→разрушение КА КОМТ→↓КА, Вызывает ортостаз

ПП: –Резерпина:менее тяжелая форма,ГБ ст.

­-Октадина: ГБ  ст.

ПЭ: Резерпин: Депрессия, Вялость, Апатия, Сонливость

Октадин: ортостатический коллапс, брадикардия, АV-блок, бронхоспазм, ↑кислотообразующей f желудка

Ганглиоблокаторы

МД: N_n-холинорецепторы симпатических ганглиев→↓тонус симпатической н/с→↓ АД.

ПП:только для купирования гипертонического криза

ПЭ:за счет :За счет расширения вен ↓ АД.→ ортостатический коллапс,рефлекторная тахикардия, N _n-холинорецепторов парасимпатики( сухость во рту, ↑внутриглазного давления, запоры)

№86.

	Каптоприл	Лозартан
Фармгрупп	иАПФ(липофильный)	БРА
МД	АПФ→Снижение концентрации АТ 2 и ↑ содержания брадикинина -Расширяет периферические сосуды→↓ОПС,↓АД -Расширяет вены→↓венозного возврата→↓преднагрузки→ ↓сердечного выброса -↓выброса АТ 2→↓выброс альдостерона→потеря Na+ и Н2О→↓ОЦК	Селективный блокатор ангиотензиновых рецепторов 1-го типа ГМК и надпочечников -↓ выброс альдостерона и глюкокортикоидов -↓ выброс катехоламинов -Не усиливают образование брадикинина -Нарушают м-м отрицательной обратной связи,регулирующий синтез и высвобождение ангиотензиногена и при систематическом использовании несколько ↑[ АТ 2]
Ур АТ 2	↓	Не снижают
ПП:	Лечение ГБ, Купирование ГК(сублингвально), ХСН, Острый период инфаркта миокарда	Лечение ХСН
ПЭ:	Артериальная гипотензия, Нарушения f почек, (протеинурия, гематурия, особенно у больных с почечной патологией), Лейконейтрофилия (особенно у больных с коллагенозами ,лечившихся иммунодепрессантами, глюкокортикоидами, НПВС), Сухой мучительный кашель (за счет накопления брадикинина), Аллергич.реакции	Головокружение Слабость Головные боли