62. Методика осмотра больного дерматовенерологом. Патоморфологические процессы в коже.

Патоморфология кожи. По хар-ру пат-го проц в эпидермисе выделяют процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики (гиперкератоз, гранулез, акантоз), нарушением дифференцировки клеток эпидермиса (паракератоз, дискератоз), нарушением эпидермальных связей (акантолиз, баллонирующая и вакуольная дистрофия, спонгиоз). Гиперкератоз – утолщ рогового слоя эпидермиса<= избыточного содержания кератина. Различают пролиферационный и ретенционый гиперкератоз. Встречается при КПЛ, нейродермите, вульгарном ихтиозе. Гранулез – утолщение зернистого слоя, в котором вместо 1-2 рядов клеток насчитывают 5 и более (КПЛ). Акантоз – утолщение шиповатого слоя в результате повышения скорости пролиферации (пролиферационный акантоз) кератиноцитов базального и супрабазального слоев с повышением в них энергетического обмена и митозов. Бывает при КПЛ, экземе, псориазе. Паракератоз – нар-е процесса ороговения с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин, в результате чего происходит неполное ороговение клеток эпидермиса. Дискератоз – преждевременное автономное ороговение отдельных кератиноцитов. В основе лежит нарушение комплекса тонофиламенты – десмосомы с растворением контактного слоя последних и агрегацией их вокруг ядра. Наблюдается при старческом кератозе, контагиозном моллюске, раке кожи. Акантолиз – процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов.Это приводит к образованию внутиэпидермальных полостей (акантолитических пузырей), заполненных межклеточной жидкостью. Клетки шиповатого слоя, потерявшие связь между собой в результате акнтолиза, называются акантолитическими клетками (клетки Тцанка). Характерен для пузырчатки. Спонгиоз – межклеточный отек в результате проникновения серозного экссудата из расширенных сосудов сосочкового слоя в эпидермис. Образуются микрополости – спонгиотические пузырьки. Характерен для экземы, аллергического дерматита. Вакуольная гидропическая дистрофия характеризуется внутриклеточным отеком кератиноцитов с образованием в их цитоплазме вакуолей, что приводит в дальнейшем к гибели клеток. Встречается при СКВ, герпесе. Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выраженным отеком эпидермиса, имеющим как межклеточный, так и внутриклеточный характер. Наблюдается при вирусных дерматозах.

Пат. процессы, протекающие в дерме, включают папилломатоз, нарушения микроциркуляции в коже, отек, отложения клеточных инфильтратов воспалительного или неопластического характера, дистрофию соединительной ткани, патологию придатков кожи и др. Папилломатоз - удлинение, нередко с разветвлением, сосочков дермы, неравномерно приподнимающих над собой эпидермис. Является морфологической основой вторичного кожного элемента – вегетации. Нарушения микроциркуляции кожи – одно из самых частых явлений, сопровождающих любую воспалительную реакцию в коже. Наиболее сильная сосудистая реакция – при ангиитах, экземе и др. По расположению различают периваскулярные инфильтраты, узелковые, типа гранулемы (сифилис, туберкулез, лепра). Дистрофия соединительной ткани. Среди дистрофических процессов в дерме наибольшее значение имеют мезенхимальные диспротеинозы, при которых нарушается белковый обмен в соединительной ткани дермы и стенках сосудов. Наблюдаются при КВ, склеродермии.

Принципы диагностики кожных заболеваний. Сбор анамнеза – основывается на выяснении продолжительности заболевания, остроты его начала, локализации, распространенности процесса, симптомов лечения, семейного анамнеза, профессии, предыдущего лечения. За сбором анамнеза следует физическое исследование. Его важнейшая специальная часть – осмотр кожных покровов. Локальный статус – следует установить характер сыпи – воспалительный или невоспалительный, а при наличии воспаления определить, имеют ли они острый, подострый или хронический характер. Необходимо оценить количество сыпи (обильная, скудная, единичные высыпания, единственный очаг) и ее локализацию, симметричность или асимметричность очагов поражения. Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы. Нужно оценить размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний. Расположение отдельных элементов может быть равномерным, неравномерным, сгруппированным, сливным, изолированным. Расположение сыпи может быть линейным, по ходу нервных стволов, соответственно дерматомам. Сыпь может быть в виде кругов, ползущей (серпигинирующей). Дополнительные методы исследования кожи. Специальные дерматологические методы: метод послойного поскабливания (гратаж) используют при заболеваниях, характеризующихся шелушением (псориаз); метод диаскопии – надавливание на элементы сыпи предметным стеклом для выявления феномена «яблочного желе» (туберкулез); метод просветления – использование протирания очага 5% уксусной кислотой (генитальные бородавки). Важное значение имеют данные общеклинического обследования, осмотра здоровой кожи и видимых слизистых оболочек. Оценивают состояние сальных и потовых желез, ногтей, волос, дермографизм. Для установления диагноза часто требуются дополнительные исследования: эпикутанные (капельные, аппликационные) и интракутанные кожные тесты при аллергических состояниях; микологические, бактериологические, вирусологические (микроскопическое исследование соскобов чешуек, кусочков ногтей, волос на грибы, мазков из наружных половых органов на ИППП, мазков –отпечатков на клетки Тцанка, исследование трепонемы в темном поле), серологические реакции; иммунофлуоресцентные тесты, ангиографические исследования при сосудистых нарушениях; биохимические анализы; гистологическое исследование; электронная микроскопия.

122