38. Стрептостафилодермии. Хроническая глубокая пиодермия.

Стрептостафилодермии (смешанные пиодермии) – группа кожных заболеваний, вызываемых одновременно бактериями обоих родов: Streptococcus и Staphylococcus. Пути заражения: контакт с носителем инфекции или общими с ним предметами обихода

• стрептостафилококковое импетиго(стрептодермия язвенная) – Часто встречающаяся контагиозная форма импетиго, может носить хар-р эпидемической вспышки в детском коллективе. У взрослых встречается как осложнение при чесотке, вшивости, зудящих дерматозах. На фоне гиперемии появляется фликтена с серозным содержимым, кот. в течение нескольких часов принимает гнойный хар-р. Основание пустулы становится инфильтрированным, окружено венчиком эритемы. Покрышка пустулы вскрывается, образуется эрозия, отделяемое которой ссыхается в сочные «медовые» корки, нередко - с наличием кровоточащих трещин. В течение недели корки отторгаются, обнажая эритематозные пятна, слегка шелушащиеся и постепенно исчезающие.

• хроническая язвенная вегетирующая пиодермия – На местах различных пустул в области волосистой части головы, подмышечных и паховых складок, лобка, голени появляются серпигинирующие изъязвленные бляшки синюшно-красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченные от прилегающей к очагу здоровой кожи венчиком гиперемии, выступающим над их поверхностью, с неправильными округлыми (овальными) очертаниями, наличием веррукозных корковых наслоений, язв, вегетации, узлов, свищевых ходов, из которых при надавливании выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Течение - месяцы, иногда - годы. Болеют чаще лица 40-60 лет.

• Вульгарная эктима - ограниченное язвенное поражение кожи стрептостафилококковой этиологии, возникающее у лиц со сниженной реактивностью. Локализация - конечности. На месте фолликулярной пустулы или инфильтрированной фликтены возникает пузырь с гнойно-геморрагическим содержимым, после вскрытия кот. образуется язва округлой формы с валикообразными краями, кровоточащим дном, покрытым гнойно-слизистым некротическим налетом, ссыхающимся в корку. На месте отторгнувшейся корки выявляется язвенный дефект без признаков регенерации, кот. вновь заполняется коркой в результате образования некротических масс с примесью крови. Процесс может длительный период протекать вяло. При благоприятном исходе язва заполняется грануляциями и заживает рубцом.

• Шанкриформная пиодермия.Встречается у лиц различного возраста и пола на гениталиях или других участках тела. Элементы чаще единичные. В области вскрывшегося пузырька образуется безболезненная эрозия или язва в диаметре до 1 см, правильных очертаний, с приподнятыми краями, уплотненным основанием и геморрагической коркой. При снятии корки обнажается ровное дно красноватого цвета, покрытое скудным гнойным отделяемым. Регионарные ЛУ увеличены, плотные, подвижные, безболезненные.

• Гангренозная пиодермия (язвенный дерматит). Выявляются признаки аллергического васкулита с сенсибилизирующей ролью различных микроорганизмов. Сочетается с системными заболеваниями (язвенный колит, лейкоз и др.). Хар-ся обширными язвенными поверхностями с неровными подрытыми краями и нависающими обрывками эпидермиса, приподнятыми валикообразными краями и периферической зоной гиперемии. Дно покрыто сочными кровоточащими грануляциями и гнойно-кровянистым отделяемым с неприятным гнилостным запахом. Язвы имеют тенденцию к периферическому росту и рубцеванию. Очаги чаще располагаются на нижних конечностях, могут быть на туловище, верхних конечностях, лице. Заболевание рецидивирует, прогноз зависит от эффективности лечения системного заболевания.

Диагноз основывается на клинической картине, требует подтверждения данными лабораторных исследований (окраска мазка по Граму, посев). Рекомендуют обследование ЖКТ, ЛОР-органов, эндокринной системы, иммунного статуса для последующей коррекции выявленных нарушений. 

Для лечения поверхностных пиодермий используются спиртовые р-ры (1% салициловый спирт, камфорный спирт), анилиновые красители (фукорцин, 1% бриллиантовый зеленый). При необходимости, принимая асептические меры, вскрывают покрышку фликтен и пустул, с последующим промыванием 3% р-ром перекиси водорода и смазыванием дезинфицирующими р-рами. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики (фуцидиновая, эритромициновая, гиоксизон, гелиомициновая и др.), аэрозоли (лифузоль, оксициклозоль, полизоль), кремы (гентамициновый). Для лечения абсцессов, фурункулов и карбункулов по показаниям прибегают к вскрытию элементов. В стадии инфильтрации возможно назначение чистого ихтиола в виде «лепешки» 1-2 раза в день. При необходимости волосы вокруг воспаленных элементов выстригаются, перифокальные участки кожи обрабатываются салициловым, борным или левомицетиновым спиртом. Мытье тела запрещается. После вскрытия инфильтрата проводят дренирование с помощью турунды, смоченной гипертоническим р-ром натрия хлорида, этакридина лактата (1:1 ООО); стерильные салфетки прикрепляют к коже бактерицидным пластырем или фиксируют сетчатым эластическим бинтом. Перевязки проводят не менее 2 р/сут. После отторжения некротического стержня на язву наносят мази с антибиотиками, аргедин, орошение протеолитиками (1% трипсин, химотрипсин). Для ускорения заживления язвенного дефекта применяют местные средства, ускоряющие регенеративные процессы (ируксол, вулнузан, солкосерил, куриозин).

При отсутствии эффекта от наружной терапии, глубоких поражениях на лице, шее (фурункул, карбункул), пиодермиях, осложненных лимфангиитом или лимфаденитом, показано парентеральное, либо перорапьное использование антибиотиков широкого спектра действия.

Широко применяются в настоящее время макролиды (кларитромицин - по 250 мг 2 р/д в течение 7-10 дней, азитромицин - 1 г 1 р/д в течение 5-10 дней, в зависимости от тяжести процесса, джозамицин - 0,5 г 2 р/д в течение 10 дней, при необходимости назначения детям до 14 лет суточная доза составляет 30-50 мг на 1 кг массы тела, предпочтительно в три приема), тетрацикпины - юнидокс-солютаб (взрослым в первый день лечения назначают 200 мг/сут в 1 или 2 приема, в последующие дни лечения - по 100 мг/сут в 1 прием, курс лечения составляет 5-10 дней), цефапоспорины (зиннат по 250 мг 2 р/сут в течение 7 дней, цефалексин по 250-500 мг внутрь 4 р/сут в течение 10 дней), фторхинолоны (таривид по 250 мг 2 р/д в течение 7-10 дней, ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут, 7 дней), линкомицин по 300 мг в/м 3-4 р/сут, 3-7 дней, затем - внутрь в капсулах по 250 мг 3-4 р/д, 5 дней, амоксициллин/кла- вуланат - 20 мг на 1 кг в сутки 3 р-д 10 дней. Для устранения носительства S. aureus рекомендуется прием рифампицина 600 мг/сут в течение 7-10 дней. При тяжелом течении, в особенности у ослабленных больных, показано применение иммуномодулирующих средств (изопринозин 50 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема, Т-активин п/к по 1,0 мл через день в кол-ве 3-4 инъекций, а затем по 1,0 мл 1 раз в неделю, 10-15 инъекций на курс и др.), витаминов группы В, антиоксидантов, адаптогенов. В случае хронической язвенной пиодермии, курсы антибиотиков могут быть дополнены назначением глюкокортикостероидов в дозе, эквивалентной 20-50 мг преднизолона в сутки, в течение 3-6 нед. При наиболее тяжелом течении используются цитостатики. При пиоаллергидах проводится гипосенсибилизация (препараты кальция, антигистаминные средства). Местно (на участки высыпаний): индифферентные болтушки, комбинированные кортикостероиды (тридерм, целестодерм с гарамицином, оксикорт и др.) в виде кремов, аэрозолей.

Профилактика:  -     при стрептококковом и вульгарном импетиго - изоляция и лечение больных детей до выздоровления. Исключить контакт с водой пораженных участков кожи. Кожу вокруг очагов протирать лосьонами, содержащими 1-3% салициловой и борной кислоты, резорцина, левомицетина. Избегать повязок и компрессов;

-     предупреждение микротравматизма на производстве и в быту;

-     санитарно-гигиенические мероприятия;

-     тщательное обследование беременных, медицинского и обслуживающего персонала на пиококковую инфекцию в родовспомогательных и детских учреждениях; -     закаливание, рациональное питание, уход за кожей, витаминизация, лечение сопутствующих заболеваний и очагов инфекции;

-     санитарно-просветительная работа, направленная на устранение факторов риска, связанных с характером образа жизни и окружающей среды.