19. Болезнь Рейтера

Под болезнью  Рейтера понимают сочетание артрита периферических суставов, длящегося более 1 мес, с уретритом (у женщин — цервицитом) и конъюнктивитом, который сопровождается характерным поражением кожи и слизистых — бленнорейной кератодермией, цирцинарным баланитом и стоматитом. Предлагается выделять две формы заболевания: спорадическую (болезнь Рейтера) (клиническим проявлениям предшествует венерическое заражение, а этиологический фактор выявляется у 65-70% больных) и эпидемическую, или постэнтероколитическую (артриту, уретриту, конъюнктивиту предшествует энтероколит различной природы - дизентерийной, иерсиниозной, сальмонеллезной, недифференцированной). Постэнтероколитическую форму некоторые авторы называют синдромом Рейтера.  Половина больных моложе 22 лет (спорадическая форма), из них 90% больных — мужчины. Чаще всего болеют выходцы из Северной Европы. Азиаты и африканские негры болеют крайне редко. Наследственность: у 75% белых больных обнаруживают аллель HLA-B27 (при нормальной частоте в популяции 8%). Среди тех, у кого HLA-B27 отсутствует, заболевание протекает мягче, обычно без сакроилеита, иридоциклита и кардита. Заболеваемость повышена среди ВИЧ-инфицированных. Выделяют 2 стадии заболевания: первая - инфекционная, характеризуется наличием хламидии в уретре; вторая - иммунопатологическая, сопровождающаяся развитием иммунокомплексной патологии с поражением синовии суставов и конъюнктивы.  Начало заболевания: через 1 —4 нед после перенесенной инфекции — дизентерии, других кишечных инфекций, негонококкового уретрита (Chlamydia trachomatis или Ureaplasma urealyticum). Как правило, сначала появляются уретрит и конъюнктивит, а потом — артрит. Жалобы: Недомогание, лихорадка. Дизурия, выделения из мочеиспускательного канала. Глаза: покраснение, светобоязнь. Артрит: боль в области седалищных бугров, подвздошных гребней, длинных трубчатых костей и ребер (обусловлена воспалением сухожилий и фасций); боль в пятке в месте прикрепления подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия; боль в спине; боль в суставах. Физикальное исследование: Кожа. Поражение кожи напоминает псориаз, особенно при локализации очагов на ладонях и подошвах, головке полового члена и в полости рта. Элементы сыпи: • Бленнорейная кератодермия: папулы, везикулы, пятна. Элементы постепенно увеличиваются в размерах, затем в центре появляется пустула и начинается ороговение. Покрытые роговой коркой папулы напоминают устриц. Могут появиться эрозии, напоминающие пустулезный псориаз (особенно на теле полового члена и мошонке). На ладонях и подошвах. • Цирцинарный баланит поверхностные эрозии( красные) с фестончатыми краями (если крайняя плоть не обрезана); бляшки, покрытые корками или чешуйками, как при псориазе (если крайняя плоть обрезана).

+ Мелкие подногтевые пустулы. При обширном поражении — онихолиз, выраженный подногтевой гиперкератоз, гиперемия ногтевых валиков. + Серозные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала. +Эрозии на языке, напоминающие географический язык; фестончатые эрозии на твердом небе. Артрит: обычно асимметричный олигоартрит (поражено до шести суставов). Чаще всего страдают коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые суставы стопы. Опухание пальцев рук и ног. Дифференциальный диагноз. Обычный псориаз (псориатический артрит), диссеминированная гонококковая инфекция, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, подагра, болезнь Бехчета. Дополнительные исследования: Общий анализ крови (Неспецифические изменения: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ), Посев отделяемого из мочеиспускательного канала (Гонококков нет), Серологические реакции (Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют. Проводят обследование на ВИЧ-инфекцию). Диагноз ставят на основании клинической картины после исключения других реактивных артритов и спондилоартропатий. Лечение: два основных направления: 1. Антибактериальная терапия инфекции.( тетрациклины* доксициклин*, фторхинолоны* ципрофлоксацин, офлоксацин , ломефлоксацин* и макролиды*  эритромици, джозамицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин*+ В целях коррекции иммунного статуса назначаются иммуномодуляторы (тимоген, тималин), индукторы интерферона (циклоферон, неовир), адаптогены, а также ультрафиолетовое облучение крови + противогрибковые препараты, гепатопротекторы и поливитамины.  / 2. Противовоспалительная терапия суставного процесса.  Из группы НПВП предпочтительно назначение препаратов с преимущественным ингибирующим воздействием на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2): мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб. + диклофенак, кетопрофен, напроксен, пироксикам, ацетилсалициловая кислота и др. Глюкокортикостероиды (преднизолона, бетаметазона фосфата, метилпреднизолона). При конъюнктивите назначаются аппликации антибиотиков (тетрациклиновая, эритромициновая мазь), при более серьезных осложнениях (увеит, кератит и др.) показано как местное, так и общее введение ГКС, иммуномодуляторов, физиолечение. 

20. Гонорея девочек (диагностика и лечение).Чаще всего болеют девочки от 3 до 9 лет, реже — новорожденные и дети младшего возраста (до 2 лет). Заражение девочки 10 — 13 лет наступает в единичных случаях.Основная масса больных гонореей девочек (92%) инфицируются бытовым путем при общем пользовании предметами ухода (мочалки, полотенца, игрушки, ночной горшок и др.). Чаще всего передача инфекции девочкам происходит через постель, общую с больной гонореей матерью, старшей сестрой, теткой. Почти во всех случаях бытового заражения источником инфекции является мать, иногда ближайшие родственники (тетя, сестра) и подруги. Реже девочки заражаются гонореей половым путем (7%), чаще при попытке к изнасилованию. В единичных случаях (около 1%) передача гонореи происходит в период родов при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери. Классификация гонореи: -свежей, если длительность заболевания не превышает 2-х месяцев, -хронической — более 2-х месяцев или длительность заболевания не установлена. Свежая гонорея может протекать остро, подостро и торпидно или бессимптомно. Хроническая — может периодически обостряться.+ Латентная (скрытая) гонорея — в том случае, если больная является источником заражения, но нет никаких клинических признаков заболевания, и не удается выявить гонококк. Скрытая гонорея с самого начала может протекать без клинических проявлений. Необходимо знать, что латентная гонорея отличается от хронической тем, что при хронической гонореи всегда имеются более или менее выраженные признаки воспаления, а при повторных бактериоскопических и бактериологических обследованиях удается обнаружить в отделяемом гонококки. + Асимптомная гонорея. При этом клинических проявлений нет или они очень скудны, но гонококк обнаруживается. Кроме того, у девочек гонорея делится на 1.гонорею нижнего отдела мочеполовой системы/ 2.верхнего отдела (восходящая). Диагноз гонореи девочек ставится на основании:1.Обнаружения гонококков в мазках и посевах отделяемого/ 2.Клиники. У них необходимо обязательно делать мазки из отделяемого: -уретры;-заднего свода; - прямой кишки — для бактериоскопического и культурального исследования. Диагноз при гонорее глаз обычно ставят на основании клинической картины и обязательного обнаружения гонококка в отделяемом глаз (микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама, культуральный метод с использованием питательных сред для выращивания гонококков) Детям, больным гонореей, лечение следует проводить в условиях стационара. При свежей гонорее, остро и подостро протекающей, и при обострении хронической гонореи — лечение больных девочек необходимо начинать с антибиотиков( Бензилпенициллин — показано во всех стадиях заболевания. Курсовая доза бензилпециллина для лечения девочки равна курсовой дозе взрослых (2 млн. ЕД. при свежей гонорее и 3 млн. ЕД. при хронической и свежей восходящей). При непереносимости бензилпенициллина или нечувствительности к нему гонококка применяется левомецитин (по 0,2 — 0,25 г х 4 раза в день с 7-часовым ночным перерывом, курсовая доза 5,0 — 6,0 г). Сульфаниламидные препараты назначаются с учетом возраста и общего состояния по 0,15 — 0,2 г в сутки на 1 кг веса ребенка. Суточная доза распределяют на 5 одинаковых приемов с 7-ми часовым ночным перерывом. Лечение проводят 5 дней. Во всех других случаях (хроническая, свежая торпидно протекающая гонорея) детям старше 3-х лет предварительно проводят курс иммунотерапии (гоновакцина).

Местное лечение больным девочкам с острыми формами гонореи обычно не назначают. Оно проводится в случаях, когда после окончания антибиотикотерапии воспалительные явления не исчезают.

Если имеется проктит, то в прямую кишку вводят 5 — 10 мл 1 — 3% раствора проторгола.

Лечение гонореи глаз осуществляется врачом дерматовенерологом совместно с окулистом. Обязательно внутримышечное и местное лечение введение антибиотика, что обеспечивает санацию и мочеполового очага инфекции.

При поражении только одного глаза врач обязан проводить местное лечение обоих глаз, при этом для каждого глаза необходимо иметь отдельный набор медикаментов и пипеток.