Наркотические анальгетики и средства для наркоза.

Боль – неприятное ощущение, реализующееся специфической системой болевой чувствительности, а также высшими отделами мозга, относящиеся к психо - эмоциональным заболеваниям.

Боль может быть физиологической – защитный механизм от повреждений.

Патологическая боль – осуществляется измененной системой болевой чувствительности. Эта боль означает развитие структурно-функциональных изменений, а также повреждений в ССС, могут нарушаться вегетативные функции, функции эндокринной и иммунной системы.

Источники боли

1. периферические источники – это различные тканевые рецепторы, которые называются ноцецепторы, при их постоянном раздражении (хроническое воспаление, артриты, хроническое повреждение чувствительных нервов – при рубцовом сдавлении тканей) возникает патологическая боль.

2. Центральные источники – образование и деятельность генератора усиленного возбуждения в ЦНС, в результате изменяется функциональное состояние других отделов системы болевой чувствительности.

Патогенез

В механизме предупреждения и ликвидации патологической боли играет значение антиноцецептивная система, включаясь в реакцию при чрезмерных ноцецептивных раздражениях, она ослабляет интенсивность болевого ощущения. При недостаточной интенсивности антиноцецептивной системы и чрезмерной активности ноцецептивной системы, необходимо воздействие ЛС.

Причины боли

1. травмы, ожоги – нарушение целостности внутренних органов

2. сдавление нервных окончаний опухолью, рубцовой тканью, отеком внутренних органов

3. воспалительный процесс (артриты)

4. спазм гладкомышечных внутренних органов, спазм скелетных мышц

Фармакотерапевтические подходы

I Этиотропная терапия

1) устранение источника боли (травма)

2) хирургическая терапия (сдавление нервного окончания)

3) диуретики (отек)

4) устранение воспалительного процесса (ГКС, НПВС). Если он вызван инфекционными процессами- антимикробная терапия

5) при спазме уточнить причину боли

II Патогенетическая и симптоматическая терапии

Устранение симптомов боли

1. Боль, угрожающая жизни: травматический, кардиогенный шок – наркотические анальгетики, средства для наркоза, нейролептанальгезия – привсех видах болей.

Часто используется комбинация ЛС – применяются препараты, усиливающие действие анальгетиков – снотворные, транквилизаторы, нейролептики.

2. При болях воспалительного характера – НПВС, ГКС. Они ведут к изменению воспалительной реакции, экссудативных процессов и ↓ болевых ощущений.

3. Боли, вызванные спазмом гладкомышечных органов – спазмолитики (холиноблокаторы). В некоторых случаях (приступ почечно-каменной колики – спазмолитик (устраняет причину) + наркотический анальгетик (устраняет боль).

4. При болях местного характера: вывих – новокаин, ЯБЖ – анестезин, т.е. местные анестетики

5. Злокачественные новообразования

А) Если боль носит слабый характер = ненаркотический анальгетик + транквилизатор

Б) Боль средневыраженной интенсивности = слабый наркотический анальгетик + ненаркотический анальгетик + транквилизатор

В) Боль сильная, интенсивная = сильный наркотический анальгетик + ненаркотический анальгетик + транквилизатор, также + антигистаминные препараты

Критерии эффективности

Улучшение состояния больного, уменьшение боли, улучшение настроения, нормализация эмоционального статуса.

Критерии безопасности

Контроль за НЛР

1. Наркотические анальгетики – лекарственная зависимость, угнетение дых. центра, спазмогенное действие (особенно морфин). Для безопасности: нельзя назначать при травмах черепа – т.к. м.б. угнетение дыхательного центра, нельзя детям до 3-х лет и пожилым после 70 лет – слабый дыхательный центр. Нельзя больным со злокачественными операбельными опухолями – т.к. м.б. лек. зависимость – используют комплекс препаратов. Нельзя при полостных болях неизвестной этиологии – т.к. м.б. усиление спазма.

2. Средства для наркоза – в крайних случаях – эфир, фторотан, предпочтение закись азота

3. Ненаркотические анальгетики – контроль за ульцерогенным действием (язва), за функцией почек, картиной крови. В случае необходимости долгого применения, предпочтение – селективные НПВС – целекоксиб

4. ГКС: кандидоз, остеопороз, кровоизлияние, нарушение заживления ран, действует на ЦНС – психоз, неустойчивое настроение, ЯБЖ, диспепсия, задержка роста, АГ, отеки, задержка воды, натрия, активизация инфекций

5. Транквилизаторы. Контроль за АД, за работой дых. центра.

6. Антигистаминные – сонливость, нарушения со стороны ЖКТ, тахикардия

7. Местные анестетики (новокаин) – аллергия вплоть до шока, ↓АД, головокружение, ↓ тонус ГМК. Для ↓ резорбтивного действия – сосудосуживающие ЛС

Клиническая фармакология препаратов

Наркотические анальгетики воздействуют на опиатные рецепторы в лимбической структуре головного мозга.

Эффекты

1. Главный эффект – болеутоляющее действие

2. Эйфория –полный душевный комфорт

3. Седативное действие – сонливость, снижение активности

4. Угнетает дыхательный центр

5. Угнетает кашлевой и рвотный центр, но пусковой центр стимулируется.

6. Стимулирует центры глазодвигательного нерва ЦНС – миоз

7. Стимулирует центры блуждающего нерва – брадикардия

8. Повышает тонус гладкой мускулатуры ЖКТ – запор, задержка мочи, желчи.

9. Влияет на секрецию гормонов – выделение гистамина

10. Толерантность – уменьшение эффекта

11. Пристрастие

Морфин

- антагонист опиатных рецепторов. Препарат взбуждает центр блуждающего нерва, повышая тонус гладкой мускулатуры, ослабляет перистальтику ЖКТ, угнетает дыхательный центр. Эффект при подкожном введении препарата развивается через 10-15 мин. Пролонгированная форма при внутримышечном введении может вызвать противоболевое действие до 22-24 ч.

Омнопон – смесь солей алкалоидов опия. Содержит 50% морфина. В состав входят кодеин, наркотин. Препарат обладает анальгезирующим действием и спазмолитическим действием.

Промедол - по анальгетическому действию слабее морфина. Расслабляет гладкую имускулатуру, повышает тонус и усиливает сокращения матки. Не вызывает рвоты.

Фентанил по анальгетической активности превосходит морфин. Обладает коротким действием. Угнетает дыхательный центр. Применяется в сочетании с дроперидолом для нейролептанальгезии.

Бупренорфин относится к частичным антагонистам опиатных рецепторов. Превосходит по выраженности противоболевого действия морфин. Слабее угнетает дыхание, менее опасен, чем морфин. Препарат оказывает длительное обезболивающее действие 6-8 ч.

Трамадол – наркотический анальгетик со смешанным механизмом действия. Обладает анальгетическим эффектом. В терапевтических дозах не влияет на моторику кишечника и дыхание.

Фармакокинетика наркотических анальгетиков определяет различную продолжительность их анальгетического действия. Это необходимо учитывать при проведении аналгезии.

Основные показания и клинико-фармакологические подходы к выбору наркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики, в частности морфин, находят широкое применение для устранения интенсивной и постоянной боли при инфаркте миокарда, переломах костей, ожогах. Наркотические анальгетики используют для премедикации и потенцирования эффекта средств для наркоза. Морфин можно применять для эпидуральной анестезии. Для нее можно также использовать фентанил, который хорошо проникает через тканевые барьеры. Наркотические анальгетики применяют для уменьшения болей и в послеоперационном периоде. Для этих целей чаще используют промедол, поскольку морфин в этой ситуации может угнетать дыхание, вызывать задержку мочи и запоры. Промедол используют для обезболивания родов. Морфин непригоден из-за опасности угнетения дыхания у новорожденного.

При печеночной и почечной коликах молрфин обычно не назначают, так как он усиливает спазм гладкой мускулатуры. Не показан морфин и в послеоперационном периоде при операциях на желчных путях; для купирования печеночной и почечной колик можно применить промедол или омнопон. Большое значение имеет применение наркотических анальгетиков для предупреждения болевого шока при травмах.

Морфин находит применение в неотложной терапии острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Используют и противокашлевое действие наркотических анальгетиков. Обычно применяют кодеин. Анальгетики могут купировать диарею.

НЛР наркотических анальгетиков Следует иметь в виду способность препаратов угнетать дыхание. У пациентов с ХОБЛ, эмфиземой легких развивается дыхательная недостаточность. Угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, развитие бронхоспазма представляет особенную опасность при применении наркотических анальгетиков у больных бронхиальной астмой.

При использовании наркотических анальгетиков для обезболивания родов возможно угнетение дыхания новорожденного. В этих случаях отдают предпочтение промедолу. Для борьбы с передозировкой наркотических анальгетиков можно применять налтрексон.

Взаимодествие с другими ЛС Комбинируют для усиления обезболивающего действия. Для премедикации применяют сочетание промедола и дроперидола. Анальгетический эффект наркотических анальгетиков могут усиливать бензодиазепиновые транквилизаторы. Из транквилизаторов используют диазепам, а из анальгетиков – фентанил, промедол и диазенам. Трициклических антидепрессантов в отношении противоболевого эффекта анальгетиков. Сочетание промедола с амитриптилином, фентанила с трициклическими антидепрессантами обеспечивает хорошую эффективность при снятии болевого синдрома.

Наркозом называют искусственно вызванные наркотическими средствами угнетение сознания и стойкую утрату болевой чувствительности. Средства для наркоза подразделяют на :

Средства для ингаляционного наркоза;

Летучие жидкости – этиловый эфир, фторотан;

Газы- закись азота;

Средства неингаляционного наркоза;

Препараты короткого действия

Препараты средней продолжительности действия – кетамин, тиопентал-натрий

Препараты длительного действия – натрия оксибутират.

Препараты длительного действия – натрия оксибутират.

Наиболее чувствительны к действию ингаляционных анестетиков богатые синаптическими связями кора головного мозга, таламус. Эфирный наркоз имеет 4 стадии: стадию аналгезии, возбуждения, хирургическую стадию и в мозг из крови. Повышение концентрации ингаляционного анестетика в дыхательной смеси

Фрамакокинетика. Скорость развития и глубина наркоза зависят от поступления ингаляционных анестетиков в мозг из крови. Повышение концентрации ингаляционного анестетика в дыхательной смеси ускоряет наступление анестезии.

Хорошо растворимые препараты обусловливают медленное развитие анестезии и медленное пробуждение после прекращения подачи. Ингаляционные анестетики выводятся из организма в основном с выдыхаемым воздухом.

НЛР. При передозировке ингаляционных анестетиков возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Некоторые ингаляционные анестетики обладают специфическими токсическими свойствами: угнетают сократительную способность сердечной мышцы.. Сравнительно редко наблюдается злокачественная гипертермия. Развивается ригидность скелетной мускулатуры, аритмия, одышка, выраженная гипоксия.

Средства ингаляционного наркоза отрицательно воздействуют на медицинский персонал, работающий в операционных.

Широко применяют потенцированный наркоз с предварительным введением средств, усиливающих действие общего анестетика. И комбинированный наркоз, когда начинают с введения одного общего анестетика, а продолжают другим. Для устранения ряда нежелательных эффектов ингаляционных анестетиков и усиления их основных свойств широко используют средства премедикации (холиноблокаторы, бензодиазепиновые транквилизаторы, наркотические анальгетики).

Эфир для наркоза (эфир диэтиловый) обладает высокой наркотической активностью. Важные достоинства эфира – хорошая анальгетическая активность и выраженное миорелаксирующее действие. Эфир может повышать капиллярную кровоточивость. Недостатком эфира является раздражение слизистых оболочек, приводящее к усилению слюнотечения, повышению бронхиальной секреции и развитию бронхоспазма.

Фторотан – средство для ингаляционного наркоза, сильнее эфира. Обеспечивает быстрое введение в наркоз практически без стадии возбуждения. Не раздражает дыхательные пути, оказывает умеренное бронхорасширяющее действие. Понижает АД. Фторотан ослабляет сократительную способность матки. Используется для ингаляционного наркоза при хирургических вмешательствах, применяется как общий анестетик у больных с хроническими заболеваниями легких и Бронзов и сахарным диабетом.

Закись азота – наименее токсичный общий анестетик. Обеспечивает быструю индукцию анестезии и быстрое пробуждение, не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Закись азота комбинируют с другими ингаляционными и неингаляционными общими анестетиками. После наркоза с использованием закиси азота не наблюдается выраженного последействия.

ЛС для неингаляционного наркоза

Неингаляционные анестетики вводят внутривенно, внутримышечно,ректально. Чаще всего используется внутривенное введение. Эти средства отличают простота и удобство использования, быстрое действие и отсутствие ряда осложнений.

Пропанидид – препарат короткого действия, используется для кратковременной анестезии при вправлении вывихов, для вводного наркоза.

Фармакодинамика и фармакокинетика. Внутривенный анестетик короткого действия с быстрым наступлением эффекта без стадии возбуждения. По окончании наркоза быстро восстанавливаются все функции ЦНС.

НЛР Судорожный синдром, бронхоспазм, тошнота, икота.

Барбитураты..Способны угнетать активность ретикулярной формации. Реакция на внешние раздражители сохраняется. Наиболее приемлимыми анестетиками остаются тиопентал-натрий и гексенал. Стадия возбукждения практически отсутствует, особенно при медленном внутривенном введении. Выключение сознания совпадает с усилением роговичного и зрачкового, глоточного рефлексов. Барбитураты не оказывают самостоятельного анальгетического действия и не обеспечивают достаточного расслабления поперечнополосатой иускулатуры.

Фармакокинетика. Быстрое действие тиопнтал-натрия и гексенала обусловлено их высокой растворимостью в липидах.

НЛР этих ЛС проявляются угнетением дыхания.. Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при сердечной недостаточности, почечной и печеночной недостаточности. Барбитураты угнетают дыхательный центр, понижают сократительную способность миокарда.

Кетамин является неконкурентным антагонистом возбуждающего медиатора ЦНС – глутамата. Наркоз длится до 5-10 мин. Кетамин оказывает выраженное анальгетическое действие. Он практически не угнетает дыхание. Кетамину свойственны большая широта терапевтического действия и минимальная токсичность.

НЛР. При выходе из наркотического сна возможны галлюцинации и бред. Повышает АД, вызывает тахикардию. Препарат усиливает мозговой кровоток, повышает внутричерепное давление.

Натрия оксибутират. Средство неингаляционного наркоза длительного действия. Механизм действия связан с его превращением в мозговой ткани в тормозной медиатор ЦНС- ГАМК. Накопление ГАМК в спинном мозге определяет расслабление скелетной мускулатуры. Препарат не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Клиническая фармакология миорелаксантов

Для хирургического вмешательства необходимо мышечное расслабление. Классификация миорелаксантов периферического действия:

Недеполяризующие средства

Бензилизохинолины – тубокурарин

Аминостероиды – пипекурония бромид

Деполяризующие миорелаксанты – суксаметоний

Фармакодинамика . Недеполяризующие миорелаксанты целесообразно разделить на препараты короткого действия (15-30 мин), препараты средней продолжительности действия (30-40 мин) и длительного действия (69-120 мин). Короткодействующие – мивакурий, средней продолжительности – атракурий, длительного – панкуроний.

НЕдеполяризующие миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу. Они конкурируют за места связывания с ацетилхолином и препятствуют деполяризации клеточных мембран.

Деполяризующие средства возбуждают н-холинорецепторы , как и ацетилхолин.

Фармакокинетика. Скорость развития эффекта миорелаксантов зависит от их поступления из крови в область нервно-мышечных синапсов.

Показания. Используются для общей анестезии, чтобы расслабить поперечнополосатую мускулатуру, для проведения ИВЛ.

НЛР Недеполяризующие миорелаксанты могут вызывать высвобождение гистами, что ведет к снижению АД. Деполяризующий миорелаксант обусловливает послеоперационные мышечные боли.

Взаимодействие с другими ЛС. Действие недеполяризующих миорелаксантов усиливают общие анестетики, фентанил, антибиотики, бета-адреноблокаторы. Эффективность недеполяризующих миорелаксантов снижается при длительном предшествующем приеме глюкокортикостероидов

Клиническая фармакология ЛС для местной анестезии.

Местные анестетики обратимо снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокируют проведение импульсов в нервных проводниках. Клиническая классификация местных анестетиков:

Средства, применяемые для поверхностной анестезии:кокаин,тетракаин, анестезин;

Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии:новокаин;

Средства, применяемые для спинномозговой анестезии: бупивакаин; средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

Следует помнить о резорбтивных эффектах местноанестезирующих средств, которые развиваются при их проникновении в системный кровоток. Препараты стимулируют ЦНС, возможно развитие судорог. Вслед за фазой возбуждения следует фаза торможения с сонливостью. Местные анестетики повышают порог возбудимости и увеличивают рефрактерный период. Это свойство определяет применение некоторых препаратов в качестве антиаритмических средств. В больших дозах местные анестетики оказывают кардиодепрессивное действие. Местные анестетики понижают сосудистый тонус.

Выделяют несколько видов местной анестезии:

Терминальная (поверхностная) анестезия достигается нанесением препаратов на слизистые оболочки и на раны. В этом случае блокируются чувствительные нервные окончания.

Инфильтрационная анестезия выполняется путем пропитывания тканей местным анестетиком.

Проводниковая анестезия достигается введением анестетика в околоневральное пространство. Варианты проводниковой анестезии – эпидуральная анестезия.

НЛР Осложнения обусловлены их влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему при резорбции. Часто наблюдаются аллергические реакции.