Лекарственные средства, применяемые при аллергических, кожных и венерических заболеваниях.

Анафилаксия

Анафилаксия — острая, часто бурно нарастающая системная реакция орга­низма, которая возникает у ранее сенсибилизированных лиц при повторном контакте с аллергеном. Анафилаксия угрожает жизни больного.

Этиология и патогенез. Анафилаксия относится к реакциям гиперчувствительности I типа и возникает тогда, когда большое количество аллергенов попадает в кровоток больного. Связь аллергенов со специфическими IgE на поверхности тучных клеток и базофилов провоцирует высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, которые вызывают:

• сокращение гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм);

• расширение сосудов (падение АД, нарушение адекватного кровоснабжения внутренних органов);

• увеличение проницаемости сосудов (отек кожных покровов, слизистой оболочки гортани и бронхов) и как следствие

• перемещение большого объема плазмы за пределы сосудистого русла.

Симптомокомплекс анафилаксии. Обычно через 1—15 мин после контакта с аллергеном больной начинает испытывать дискомфорт и беспокойство, кровь приливает к лицу, появляются высыпания по типу крапивницы, ангионевротический отек, сердцебиение. Дыхание затрудняется из-за отека гортани и бронхоспазма. Спустя 1—2 мин появляются признаки шока - снижение АД, потеря сознания, кома. Иногда шок развивается без предшествующих симптомов нарушения функций внешнего дыхания.

Течение и оценка состояния больного. Прогноз в целом благоприятный, хотя наибольшая смертность отмечается в течение 1-го часа. У большинства пациентов выздоровление обычно полное. Риск неблагоприятного исхода повышен у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, ИБС).

Клинико-фармакологические подходы к лечению анафилаксии

Основные цели лечения анафилаксии:

• обеспечение адекватной вентиляции легких;

• обеспечение адекватного кровообращения;

• предотвращение дальнейшего высвобождения гистамина и других медиаторов;

• инактивация уже выделившихся медиаторов.

Адреналин. Это препарат первого выбора. Водный раствор адреналина вводят подкожно (0,3-0,5 мл раствора 1:1000). Если причиной анафилаксии был укус насекомого или инъекция, следует ввести дополнительную дозу, Если явления шока сохраняются, адреналин вводят внутривенно 0,1 мл на 10мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 10 мин.

Адреналин активирует α-, β₁- и β₂-адренорецепторы. Он эффективно восстанавливает АД и вызывает периферическую вазоконстрикцию, тем самым уменьшая ангионевротический отек и крапивницу.

Кислород через носовые канюли или через маску следует начать давать как можно быстрее.

Возмещение объема жидкости (инфузионная терапия). Увеличение объема плазмы (инфузия изотонического раствора хлорида натрия) может быть необходимо для поддержания АД. Для дополнительного повышения АД можно применить допамин.

Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты не препятствуют взаимодействию уже высвободившегося гистамина с рецептора ми. Наиболее часто при анафилактическом шоке внутривенно вводят дифенгидрамин в дозе 1 мг/кг (до общей дозы 50 мг). В дальнейшем дифенгидрамин дают внутрь повторно каждые 6 ч в течение 2 сут.

Глюкокортикостероиды. Рациональным показанием для применения глюкокортикостероидов является профилактика прогрессирования бронхоспазма или рецидива симптомов.

Профилактика. Больного, перенесшего анафилактическую реакцию, нужно информировать о том, каких ЛС или других агентов ему следует избегать. После анафилактической реакции пациенту следует:

• избегать воздействия аллергена, который вызвал реакцию;

• избегать перекрестно реагирующих аллергенов;

• предпочитать прием ЛС внутрь внутривенному или внутримышечному введению.

Пациенты должны всегда носить при себе браслет медицинской тревоги, или т.н. «паспорт аллергика», их следует научить самостоятельному введению адреналина подкожно из шприцев-тюбиков. Больные с анафилаксией в анамнезе должны избегать приема β-адреноблокатеров, так как эти ЛС даже в виде глазных капель существенно утяжеляют анафилаксию и затрудняют купирование бронхоспазма и шока (расширение бронхов и сужение сосудов катехоламинам и происходит в результате стимуляции β-адренорецепторов).

Крапивница, ангионевротический отек

Крапивница и ангионевротический отек — патологические реакции, в основе которых лежит высвобождение гистамина и других воздействующих на кровеносные сосуды медиаторов тучных клеток, обусловленное аллергическими механизмами.

Крапивница проявляется локальными высыпаниями на коже, состоящими из волдырей и эритемы. Ангионевротический отек — высыпания, подобные крапивнице, сопровождающиеся отеком кожи и подкожной клетчатки.

Этиология и патогенез. Острая крапивница и ангионевротический отек представляют собой анафилактическую реакцию, ограниченную кожными покровами. Причины хронических крапивницы или ангионевротического отека (продолжительностью более 3 нед) могут быть связаны с пищевой или лекарственной аллергией.

Причины крапивницы включают в себя IgE-зависимые факторы: пищевые аллергены, β-лактамные антибиотики, местные анестетики, укусы насекомых, контактную аллергию (слюна животных, латекс, металлы); ЛС, вызывающие непосредственное высвобождение гистамина тучными клетками; опиаты, миорелаксанты, рентгенеконтрастные препараты, ванкомицин; физические факторы: давление, вибрацию, солнечную радиацию; ЛС, влияющие на метаболизм арахидоновой кислоты: НПВС, факторы, влияющие на систему комплемента: вакцины, инфекции.

Симптомокомплекс. Первым симптомом крапивницы является зуд. Высыпания появляются позднее и имеют округлую форму с более светлой центральной зоной. При крапивнице высыпания непостоянны, они могут исчезать и появляться вновь. При ангионевротическом отеке набухает подкожная клетчатка тыльной стороны кистей или ступней, век, губ, гениталий и слизистых оболочек

Клинико-фармакологические подходы к лечению

Острая крапивница обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких дней. Если причина крапивницы неясна, следует приостановить на несколько дней прием любых ЛС, которые пациент получал раньше. Назначают антигистаминные препараты. При тяжелом течении или сочетании крапивницы с ангионевротическим отеком применяют глюкокортикостероиды внутрь (применение глюкокортикостероидов в виде мазей и кремов в этом случае неэффективно) или внутривенно.

При остром ангионевротическом отеке глотки или гортани в качестве средства скорой помощи назначают адреналин.

Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) — это заболевание полости носа, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgE-зависимым воспалением (атопический тип реакции гиперчувствительности) слизистой оболочки носовой полости.

Эпидемиология. АР страдает от 10 до 25% населения в мире, это одно из самых распространенных хронических заболеваний человека.

Этиология и патогенез. В основе АР лежит аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, опосредованное IgE-механизмом. Воспаленной слизистой оболочке свойственна неспецифическая гиперреактивность, которая проявляется как повышенный ответ на обычные раздражители (пыль, сухой или холодный воздух). При этом возникают чиханье, заложенность носа и/или ринорея.

Наиболее частыми причинами АР являются пыльца растений (поллиноз), клещ домашней пыли, аллергены домашних животных и профессиональные аллергены.

Симптомокомплекс АР. К симптомам АР относятся чиханье, ринорея, зуд в полости носа, затруднение носового дыхания. Эти симптомы могут возникать более или менее часто в различных сочетаниях. АР, обусловленный аллергией к домашней пыли, усиливается в ночное время. АР нередко сопровождается конъюнктивитом (слезотечение, зуд).

Методы обследования и диагностика. Критерием АР являются 2 любых симптома заболевания или более на протяжении более 1 ч в сутки и выделения из носа, затруднение носового дыхания, чиханье или зуд в анамнез.

Обследование больных обязательно включает осмотр оториноларингологом и проведение аллергических тестов in vivo и in vitro.

При легком интермиттирующем АР показаны антигистаминные препараты и деконгестанты. Больным с легким персистирующим АР или тяжелым обострением интермиттирующего ринита показаны антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток или короткие (до 11 мес) курсы лечения интраназальными глюкокортикостероидами. При улучшении состояния вместо интраназальных глюкокортикостероидов назначают антигистаминные ЛС. Лечение больных с тяжелым персистирующим АР начинают с интраназальных глюкокортикостероидов.

Для быстрого купирования симптомов можно применять α-адреностимуляторы, но длительный прием этих ЛС или их назначение вместо препаратов с лечебным действием недопустимо.

Оценку эффективности проводят, как правило, через 2-4 нед после назначения терапии.

Дерматит

Дерматит — воспалительное поражение кожи, возникающее в результате воздействия на нее внешних факторов. Различают простые (артифициальные) и аллергические (сенсибилизационные) дерматиты.

Дерматиты аллергические возникают под влиянием факультативных раздражителей у лиц с повышенной чувствительностью к ним и представляют собой аллергическую реакцию замедленного типа. Скрытый период составляет 7-10 дней и более. Клинически различают эритематозную, везикулезную, мокнущую, корковую и сквамозную стадии. Процесс сопровождается зудом.

Лечение. Основная цель — устранение раздражителя. При эритеме показами примочки, глюкокортикостероидные мази, при везикулобуллезных высыпаниях пузыри вскрывают, применяют дезинфицирующие холодные примочки, мази с глюкокортикостероидами и антибиотиками. Лечение некротически-язвенных проявлений проводят в стационаре.

Контроль эффективности и безопасности лечения. Об эффективности лечения можно судить по исчезновению высыпаний.

Экзема

Экзема — хроническое рецидивирующее заболевание кожи. Проявляется полиморфной сыпью, прежде всего пузырьками. Вызывается экзо- и эндогенными факторами.

Симптомокомплекс. Выделяют экзему истинную, микробную, себорейную, детскую, профессиональную. Каждая из них может быть острой, подострой или хронической. Острая стадия проявляется эритемой, отеком, везикуляцией, мокнугием, корками, подострая — эритемой, лихенификацией, чешуйками и ссадинами, хроническая — эритемой, лихенификацией и гипо- или гиперпигментацией.

Течение заболевания, как правило, хроническое рецидивирующее.

Методы обследования и диагностика. Диагноз экземы устанавливают, как правило, на основании анамнеза и данных осмотра дерматологом.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения экземы. Лечение комплексное, в его основе лежит устранение провоцирующих факторов.

Назначают антигистаминные препараты внутрь. Наружно при острой мокнущей экземе применяют примочки, после прекращения мокнутия - болтушки, затем пасты или кремы с глюкокортикостероидами. Кроме того, при микробной экземе местно назначают препараты с антибактериальным действием. При лихенификации после обострения используют мази с кератолитическими средствами, содержащие 5—20% нафталана, 3—10% ихтиола и т.д.

Контроль эффективности и безопасности лечения. Об эффективности лечения можно судить по исчезновению зуда и высыпаний.

Инфекции, передающиеся половым путем

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), или венерические заболевания, имеют не только медицинское, но и социальное значение. В нашей стране функционирует система специализированной помощи больным с ИППП и контроля за распространенностью этих инфекций (кожно-венерологические диспансеры). ИППП должен лечить только специалист, поэтому фармацевтическое консультирование таких больных недопустимо.

Таблица. Выбор антибиотиков для лечения инфекций кожи и мягких тканей

Заболевание	Препараты выбора	Продолжительность лечения
Рожа	Пенициллин, эритромицин, цефалексин	14 дней
Импетиго	Амоксициллин/клавуланат, оксациллин	10-14 дней
Фолликулит
Фурункул и карбункул	Амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины первого поколения	До 1 мес
Гидраденит		14 дней
Лимфангит	Пенициллин	14 дней
Некротизирующий фасцит	Ампициллин + гентамицин + клиндамицин	До исчезновения симптомов
Гнойный тендовагинит	Амокскциллин/клавуланат, оксациллин

ВОЗ разработаны критерии, которым должны отвечать препараты для лечения ИППП:

• эффективность не менее 95%;

• хорошая переносимость, низкая токсичность;

• возможность однократного применения;

• прием внутрь;

• возможность назначения во время беременности;

• медленное развитие резистентности микроорганизмов;

• доступная цена.

Препаратами выбора для лечения сифилиса в настоящее время являются пенициллины. В последнее время широко используют пролонгированные препараты пенициллина: эктенциллин и ретарпен. В качестве резервных препаратов используют тетрациклин, эритромицин, азитромицин, цефтриаксон.

При лечении гонореи применяют β-лактамные антибиотики, предпочтение отдают цефтриаксону и другим цефалоспоринам третьего поколения (в ряде случаев в комбинации с азитромицином и доксициклином). Альтернативные средства (при неэффективности или непереносимости цефтриаксона) — азитромицин, доксициклин и фторхинолоны.