Диуретики.

Гломерулонефрит – иммунокомплексное заболевание с воспалительными изменениями в клубочках. Комплекс АГ+АТ.

Этиология: 1(инфекция)

А) постстрептококковая инфекция

Б) поствирусная

2)АГ неинфекционной природы

3) при системных заболеваниях – например красная волчанка.

Патогенез: комплексы откладываются в стенках капилляров клубочков, это вызывает повреждения – повышение проницаемости. В результате происходят морфологические и функциональные изменения.

Симптомы: отеки, олигурия, протеинурия, гематурия, снижение скорости клубочковой фильтрации ( в плазме крови определяют уровень креатинина : креатинин-продукт распада белка. В норме 0,04-0,13 ммоль/л). Чем ниже скорость, тем выше содержание креатитнина. Повышается АД ( увеличивается выработка ренина), ацидоз, вялость. Слабость.

Виды:

- острый – протекает остро

- подострый – быстро прогрессирует

- хронический – медленно развивается

ФТ подходы:

Острый – 1) диета, постельный режим, 2)петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота), 4) если вызвана стрептококком – АБ группы пенициллина.

Подостьрый – ГКС в виде пуль-терапии + все для острого.

Хронический – антигипертензивные средства; диуретики, ГКС.

Критерии эффективности:

Положительная динамика клинич.симптомов ( уменьш.отеков, улучшение состояния.

Положительная динамика лабораторных показателей (уменьш.протеинурии. снижение АД, уменьш.уровня креатинина).

Критерии безопасности:

Контроль за НЛР;

-диуретики:

1)гипо-Na, К, Мg, Са-емия, гипо Cl-емический алкалоз

2)гиперурикемия

3)глюкоземия

4)ототоксичность

-АБ

1)аллерг.реакции

-ГКС:

1)лейкопения

2)увелич.сахара в крови

3)эрозивный гастрит

Пиелонефрит – неспецифический инфекционный воспалительный процесс, который сопровождается нарушением лоханки почек.

Этиология:

1)микроорганизмы (активация условно-патогенной флоры, которая может вызываться : :простудными заболеваниями, камнями в почках, застойными явлениями у женщин во время беременности, у мужчин – при аденоме.

Симптомы: лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз, боли в пояснице, диурические расстройства. В моче : лейкоцитурия, бактериурия, могут быть эритроциты и белок в крови.

Лечение:

1)АБ (вид возбудителя и чувствительность) в теч.5 дн. Выбирают эмпирическую терапию, исходя из примерной флоры (кишечная палочка, протей). При легкой степени : пенициллины, ампициллины, цефалосполрины, нитрофураны.

2)бессолевая диета

3)постельный режим

4)если снижена функция почек – диуретики

5)при осложненном ниелонефрите – хирург.

Хроническая почечная недостаточность – разрушение почечных клубочков, которое развивается в ходе многих патологических процессов. В рез-те – нарушение экскреторной и регуляторной фунций почек.

Этиология:

1)заболевания почек (гломерулонефрит)

2)поражения почек при нарушении обмена веществ (диабет, 0

3)заболев-ия соединит.ткани

4)хроничекие мочевые инфекции

5)гипертензия

6)воздействие токсических факторов

Симптомы:

3 стадии:

1)снижение функциональных резервов почек. Скрытые симтомы могут отсутствовать. Повышение уровня креатинина и снижение фильтрации.

2)компенсированная - слабость, утомляемость. Повышение уровня креатинина, ацидоз, анемия, увел.содерж.мочевины, фосфора и Са.

3)декомпенсированная – отеки, анемия, сниж.содерж. СА, увелич. Р, олигонурия или анурия, далее уремия, интоксикация и смерть.

ФТ подходы:

1)диета

2)петлевые диуретики

3)применение эритропоэтина и Fe для лечения анемии.

4)для коррекции ацидоза – натрия бикарбонат

5)гемодиализ – «искусственная почка»

6)вит.Д для борьбы с гипоСаемией.

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики

Фармакокинетика. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. Хлоротиазид плохо растворим в липидах, хлорталидон медленно всасывается и действует долго.

Связывание с белками высокое. Препараты подвергаются в почках активной канальцевой секреции и поэтому являются, конкурентами для секреции мочевой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механизма. В результате удаление мочевой кислоты замедляется и повышается ее уровень в плазме крови. Диуретики выводятся почти полностью почками, индапамид выводится главным образом с желчью.

Показания. Артериальная гипертензия, задержка жидкости, отеки, связанные с сердечной недостаточностью, циррозом печени, отеки при лечении глюкокортикостероидами и эстрогенами, некоторые нарушения функции почек, предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение центрального и нефрогенного несахарного диабета.

Противопоказания. Анурия или тяжелое поражение почек (кроме индапамида), сахарный диабет, подагра или гиперурикемия, нарушение функции печени, гиперкальциемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным препаратам.

Гидрохлоротиазид (гипотиазид)

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови нa 60% связывается с белками, проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко, выводится почками. Начало действия через 30—60 мин, максимум достигается через 4 ч. продолжается 6—12 ч. Т_1/2 быстрой фазы равен 1,5 ч, медленной — 13 ч. Продолжительность гипотензивного эффекта 12—18 ч. Гидрохлоротиазид экскретируется более чем на 95% в неизмененном виде, главным образом с мочой (60-80%).

НЛР. Большинство НЛР дозозависимы. Возможно развитие гипокалиемии, слабости, парестезий, гипонатриемии (редко) и метаболического алкалоза, глюкозурии и гипергликемии, гиперурикемии, гиперлипидемии. Диспепсические явления, аллергические реакции, гемолитическая анемия, холестатическая желтуха, отек легкого, узелковый некротический васкулит.

Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении с амиодароном, дигоксином, хинидином наблюдается повышение риска аритмий, связанных с гипокалиемией. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повышению активности ренина плазмы, вызываемому тиазидными диуретиками, могут снижать антигипертензивный эффект и объем мочи, возможно, путем подавления синтеза простагландинов или задержки натрия и жидкости. Наблюдается перекрестная повышенная чувствительность с сульфаниламидными препаратами, фуросемидом и ингибиторами карбоангидразы. При одновременном применении с препаратами кальция возможна гиперкальциемия.

Фуросемид.

Показания. Задержка жидкости, отеки, связанные с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, циррозом печени, заболеваниями почек (в том числе ОПН), острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), острые интоксикации. Не используются для лечения артериальной гипертензии, но их можно применять для купирования гипертонических кризов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, а также для устранения гиперкальциемии.

Противопоказания. Тяжелые нарушения функции печени, панкреатит, сахарный диабет, гиперурикемия, нарушение слуха, повьпиенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам. С осторожностью назначают больным с желудочковыми аритмиями.

Фуросемид (лазикс)

Фармакодинамика. Начало диуретического эффекта при приеме внутрь через 30—60 мин, максимум через 1—2 ч, продолжительность 6—8 ч. При внутривенном введении эффект проявляется через несколько минут, достигает максимума через 30 мин, продолжительность 2 ч. Препарат сохраняет эффективность при низкой клубочковой фильтрации, поэтому его можно использовать при почечной недостаточности.

Фармакокинетика. Фуросемид быстро и полно всасывается при введении любым путем. Биодоступность при приеме внутрь 60—70%, связывание с белками плазмы более 90%. Т_1/2 0,5—1 ч. Биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Выводится с мочой (88%) и желчью (12%).

НЛР. Нарушения минерального обмена: гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия и гипомагниемия. Ототоксичность, которая чаше встречается при нарушении функции почек, быстром парентеральном введении больших доз или при совместном приеме с другими ототоксичными препаратами (например, аминогликозидами).

Взаимодействие с другими ЛС. Следует избегать одновременного или последовательного назначения фуросемила и амфотерицина В (усиливается нефротоксическое и ототоксическое действие амфотерицина, усугубляются нарушения водно-солевого баланса). При одновременном назначении с аминогликозидами возможны ото- и нефротоксические эффекты. При сочетании с ингибиторами АПФ .возможно развитие гипотензии при приеме первой дозы, ингибиторы АПФ могут ослаблять выраженность вторичного гиперальдостеронизма и гипокалиемии. Фуросемид может повышать уровень глюкозы в крови и уменьшать эффекты сахароснижающих препаратов. НПВС, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повышению активности ренина, снижать активность фуросемида. При применении средств, вызывающих гипокалиемию возрастает риск развития гипокалиемии. |.

Клиническая фармакология калийсберегающих диуретиков

Показания. Калийсберегающие диуретики не способны значительно увеличить диурез, поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбция натрия невелика. Однако их можно рационально сочетать с более активными диуретиками, так как они уменьшают потери калия. Калийсберегающие диуретики применяют как вспомогательные средства при состояниях, связанных с задержкой жидкости, отеками, особенно когда желателен калийсберегающий эффект: при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, которые часто сопровождаются вторичным гиперальдостеронизмом. Калийсберегающие диуретики применяют как вспомогательное средство при артериальной гипертензии, для предупреждения и устранения гипокалиемии, в том числе при терапии петлевыми и тиазидными диуретиками. Спиронолактон применяют для лечения первичного гиперальдостеронизма, синдрома поликистоза яичников, гирсутизма, предменструального синдрома.

Противопоказания. Гиперкалиемия, азотемия, анурия или нарушение функции почек со значительным снижением экскреторной функции. С осторожностью назначают при нарушении функции печени, сахарном диабете, особенно диабетической нефропатии, предрасположенности к метаболическому ацидозу, гипонатриемии, гиперкальциемии.

НЛР. Аллергические реакции, гиперкалиемия, гипонатриемия, повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, диспепсические расстройства, головные боли, головокружение, психические расстройства, фотосенсибилизация, гинекомастия, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла, мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Взаимодействие с другими ЛС. НПВС уменьшают натрийуретический и диуретический эффекты, возрастает риск развития почечной недостаточности. При одновременном применении могут снижаться свойства антикоагулянтов в результате уменьшения объема плазмы и повышений концентрации факторов свертывания. Ингибиторы АПФ, препараты калия, калиевые добавки способствуют развитию гиперкалиемии. Спиронолактон может увеличивать Т_1/2 дигоксина.

Спиронолактон

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) — антагонист альдостерона, слабый калийсберегающий диуретик длительного действия.

Фармакодинамика. Диуретический эффект спиронолактона выражен весьма умеренно, проявляется со 2—5-го дня лечения и продолжается в течение 2-3 дней после его прекращения. Препарат оказывает слабое и непостоянное гипотензивное действие, которое проявляется на 2—3-й неделе лечения. Гипотензивный эффект не зависит от уровня ренина в плазме и не проявляется при нормальном или низком АД. Спиронолактон не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность более 90%, связывается с белками более чем на 90%, 25—30% спиронолактона трансформируется в печени до активного метаболита (канренона), который во многом обеспечивает мочегонный эффект. Т_1/2 13—24 ч при применении 1—2 раза в сутки, 9—16 ч — при применении 4 раза в сутки. Выводится преимущественно почками. Триамтерен

Триамтерен - калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия. Самостоятельный диуретический эффект небольшой, повышается при комбинации триамтерена с другими диуретиками.

Фармакокинетика. Триамтерен всасывается быстро, но не полностью (30-70%). Связывание с белками умеренное (67%). Биотрансформация происходит в печени. Т_1/2 5-7 ч. Длительность действия однократной дозы триамтерена 7—9 ч. Выводится в основном с желчью.

Амилорид (мидамор)

Амилорид - производное птеридина. структурно близок к триамтерену. Слабый калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия.

Фармакодинамика. Длительность действия после однократного приема 24 ч. Самостоятельный диуретический эффект амилорида небольшой, потенцирует действие других диуретиков, применяется в комбинации с другими диуретиками (но не калийсберегающими),

Фармакокинетика. Всасывается из желудочно-кишечного тракта не полностью (15-20%), связывание с белками минимальное, биотрансформация отсутствует. Т_1/2 6—9 ч. Выводится в неизмененном виде, поэтому его можно применять при нарушениях функции печени.

Ацетазоламид (диакарб)

Фармакокинетика. Ацетазоламид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации через 2 ч, продолжительность действия до 12 ч. Распределяется главным образом в эритроцитах, почках, мышцах, тканях глазного яблока и ЦНС Связь с белками крови высокая, проникает через плацентарный барьер, биотрансформации не подвергается, выводится почками в неизмененном виде.

Показания. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном используются при глаукоме, повышении внутричерепного давления, малых приступаx эпилепсии. При задержке жидкости и отечном синдроме, связанном с хронической сердечной недостаточностью, легочным сердцем, нарушением функции печени или почек (особенно в сочетании с алкалозом), ацетазоламид применяют в составе комплексной терапии. Кроме того, ингибиторы карбоангидразы назначают при предменструальном синдроме, для профилактики и лечения острой горной болезни. Назначение совместно с петлевыми диуретиками в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность к действию последних.

Противопоказания. Метаболический ацидоз и склонность к ацидозу, например при сахарном диабете, нарушение функции печени и почек (в том числе острая и хроническая почечная недостаточность), гипокалиемия, беременность.

НЛР. Сонливость, головокружение, головные боли. При длительном применении возможны парестезии, дезориентация, гемолитическая анемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящая гематурия и глюкозурия.

Взаимодействие с другими ЛС. Мочегонный эффект ацетазоламида усиливается теофиллином, ослабляется кислотообразующими диуретиками. При одновременном применении повышается риск появления токсических эффектов салицилатов, карбамазепина, эфедрина.

Применение. Препарат не следует назначать более 5 дней подряд из-за возможности развития метаболического ацидоза.

К осмотическим диуретикам относятся маннит, мочевина.

Фармакокинетика. Осмотические диуретики плохо всасываются, в связи с чем приходится вводить парентерально. При приеме внутрь маннит вызывает осмотическую диарею. В организме не метаболизируется, выводится путем почечной фильтрации без последующей канальцевой реабсорбции.

Показания. В качестве дегидратирующего средства осмотические диуретики используют для быстрого снижения внутричерепного или внутриглазного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы. Осмотические диуретики используют для создания форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими веществами. Маннит применяют для профилактики и лечения острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек.

Противопоказания. Осмотические диуретики не применяют у больных с тяжелыми нарушениями функции почек, так как в этом случае гипертонический раствор вызывает увеличение внутрисосудистого объема жидкости и может привести к острой сердечной недостаточности и отеку легких. Не применяют осмотические диуретики у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности из-за повышения объема внеклеточной жидкости и увеличения нагрузки на сердце, при электролитных нарушениях (гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия). НЛР. Дегидратация, диспепсические расстройства, нарушения водно-электролитного баланса, головная боль, галлюцинации.