Лекарственные средства, влияющие на гемостаз и гемопоэз.

Анемии - ряд заболеваний, со снижением кол-ва Er и/или Hb в крови, приводящих к нарушению транспорта О₂ в орг-ме.

Этиология

1. кровопотеря хроническая или острая постгеморрагическая анемия

2. усиленное разрушение Er – гемолитическая анемия

3. нарушение эритропоэза

а) недостаток железа (железодефицитная)

б) дефицит в орг-ме вит В₁₂ (В₁₂ – дефицитная (мегалобластная) или недостаток фолиевой к-ты (фолиеводефицитная)

в) угнетение деятельности костного мозга (апластическая)

Т.о. существует 2 гр анемий:

1) связаны с потерей Er или их разрушением

2) связаны с нарушением продукции Er, с изменением морфологии Er.

Железодефицитная анемия

Fe есть в составе Hb, его недостаток в орг-ме ведет к уменьшению содержания Hb и Er и к развитию анемии. Суточная потребность 10-15 мкг.Fe лучше всасывается в форме гемма.

Этиология.

1. кровопотеря – менструации, кровотечения из язв ЖКТ.

2. Недостаточное поступление Fe с пищей или нарушение всасывания у больных с удаленным желудком, вегетарианцев.

3. Повышенная потребность в Fe – при беременности, лактации, инфекц. заболеваниях, растущему организму.

Патогенез.

Гипохромная анемия. Развивается в рез-те недостатка Fe в организме. В конечном итоге ↓ синтез Hb и нарушается перенос О₂ ко всем органам и тканям. Организм страдает от гипоксии. Fe входит в состав ферментов дыхат. цепи. При недостатке Fe нарушается функция этих ферментов, изменяются метаболит. процессы.

Мегалобластная анемия

(вит. В₁₂ и фолиеводефицитные)

Этиология

Недостаточность внутреннего фактора Кастла; прием ЛС (противопухолевые), дефицит фолиевой к-ты.

Патогенез.

Изменена морфология клеток костного мозга и Er вследствие нарушения синтеза ДНК.

Симптомы.

1. симптомы, связанные с недостатком Hb и сниженным поступлением О₂ к органам и тканям – «анемический синдром».

Слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение – тахикардия, ↓ работоспособности.

2. связаны с видом анемии.

а) Fe – дефицитная: поражение эпителия, ЦП меньше 1, dEr уменьшается

б) В₁₂ – дефицитная: поражение ЖКТ, неврологические нарушения, ЦП > 1, dEr увеличивается, мегаллобласты в костном мозге.

в) фолиеводефицитная: поражение ЖКТ, ЦП>1, dEr увеличивается, мегаллобласты в костном мозге, м.б. связана с приемом ЛС.

г) гемолитическая – повышение билирубина, желтуха; увеличение печени и селезенки, встречаются деформированные Er.

д) апластическая ЦП в норме или ↓, dEr в норме или ↓, м.б. связано с приемом ЛС.

Фармакотерапевтические подходы

1. Установить диагноз

2. а) Fe дефицитная. Назначают препараты Fe – внутрь, если нарушено всасывание – парентерально. Препараты Fe назначают вместе с аскорбиновой кислотой. Лечение д.б. долгим. При применении препаратов Fe- соблюдают диету. В пищу включают мясо, рыбу. Ухудшают всасывание хлеб, бобовые, молочные продукты, чай.

б) В₁₂ – дефицитная.

1. Установить диагноз

2. Применяют цианокобаламин или оксикобаламин: 4-6 недель курс

после завершения лечения – профилактика – инъекции цианокобаламина. Также принимают препараты Fe.

в) Фолиеводефицитная анемия

Принимают фолиевую к-ту. Лечебный курс + поддерживающая терапия.

Контроль эффективности.

1. улучшение состояния больного, исчезновение симптомов

2. лабораторная диагностика – определяют содержание Hb в крови и кол-во Er. Если лечат В₁₂ – дефицитную – увеличение ретикулоцитов в крови.

Контроль безопасности

Контроль за НЛР. При пероральном применении Fe – исключить контакт с полостью рта – т.к. м.б. черный налет на зубах, м.б. диспепсические расстройства, аллергия. При парентеральном введении (особенно феркавен) – боли в месте введения, покраснение лица, боли в пояснице – всегда рядом иметь обезболивающее.

Вит. В₁₂ – нельзя вводить цианокобаламин вместе с вит В₁, В₆ . Фолиевая к-та – аллергия.

Препараты Fe

Внутрь Ферроплекс, Сорбифер

парентерально Феррум лек, ферковен

НЛР ж-к нарушения – запоры, понос, рвота, следить за полостью рта – черные зубы.

Парентерально – больно, головная боль, боль в спине, тошнота, рвота.

Взаимодействие с ЛС

Плохо тетрациклины – комплекс не всасывается

Антациды, крепкий чай, яйца, хлеб, молоко.

Хорошо с аскорбиновой кислотой, микроэлементами.

Препараты Вит В₁₂ и фолиевой к-ты.

Цианокобаламин нельзя при гиперчувствительности, гиперкоагуляции, эритроцитозах. Нельзя вводить вместе с Вит В₁, В_6.

Фолиевая к-та –плохо вместе с анальгетиками, АБ, антацидами.

Тромбофилии – наследственные или приобретенные изменения в системе гемостаза, которые создают риск развития тромбозов., тромбоэмболий, приводящих к ишемии и инфарктам. Опасность тромбообразования повышена при: 1)атеросклерозе коронарных артерий. К тромбозам приводит разрыв атеросклеротических бляшек и отложение холестерина, липидов.

2)болезнях вен; 3)гиподинамии или замедлении периферического кровотока; 4)злокачественных новообразованиях; 5)сепсисе, инфекциях; 6)аутоиммунных заболеваниях; 7)внезапной отмене прямых антикоагулянтов;

Симптомы тромбозов.

Симптомы определяются тем, в каких органах они возникают. Можно выделить несколько наиболее частых симптомов:

Тромбозы коронарных артерий (стенокардия, инфаркт миокарда) сопровождаются болями, развитием сердечной недостаточности.

Тромбозы легочных артерий сопровождаются появлением одышки, потерей сознания, аритмиями.

Тромбозы артерий головного мозга сопровождаются неврологическими нарушениями.

Тромбозы вен нижних конечностей вызывают боли, отек и припухлость конечности, отмечаются гиперемия и повышение местной температуры.

Фрамакологические подходы направлены на профилактику.

Препараты:

1)антиагрегаты – ацетилсалициловая кислота (АСК) при инфарктах, стенокардии, тикльпидин, клопидогрель – для профилактики нарушения мозг.кровообращения,абциксимаб в комбинации с гепарином и АСК; пентоксифилин (произв. Простациклина) – при атеросклерозе, СД.

2)антикоагулянты прямые – гепарин – в случае угрозы тромбоза – инфаркт, лечение его.

Непрямые – неодикумарин, фенилин – для длительного поддержания гипокоагуляции (искусственный клапан сердца – пожизненно)

3)фибринолитики – в случае образования тромба. Их нужно принимать в течение 48 час.после образования тромба (стрптокиназа).

Оценка эффективности

1)определяется скорость свертывания крови. Надо учитывать, что непрямые а/коагулянты в печени превращаются в акт.форму, и некоторые препараты (фенобарбитал, лифенин) снижают их эффект.

Оценка безопасности:

Контроль за НЛР. АСК-ульцерогенное действие, м.б.бронхоспазм. Антикоагулянты – кровотечение, гепарин – аллергия. При передозе гепарина – протамина сульфат. Нельзя резко отменять а/коагулянты, т.к. м.б. томбоз. При передозе непрямых а/коагулянтов – викасол.

Клиническая фармакология антиагрегантов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – препарат, применяемый при лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Фармакодинамика. Механизм действия АСК заключается в торможении агрегации тромбоцитов путем необратимого подавления активности циклооксигеназы, что приводит к уменьшению синтеза тромбоксана А. По мере увеличения концентрации преп-а в крови последовательно развиваются антиагрегантный эффект, затем жаропонижающий и анелгизирующий и противовоспалительный эффекты.

НЛР.: желудочно-кишечные расстройства, связанные с раздражающим действием преп-а на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Возможны аллергические реакции.

Взаимодействие с другими преп-ами.:антиагрегантное действие усиливается при совместном применении с гепарином, непрямыми антикоагулянтами, другими антиагрегантами, но при этом увеличивается риск побочных эффектов. Глюкокортикостероиды усиливают ульцерогенное действие.

Тиклопидин.

Фармакодинамика. Тиклопидин является мощным ингибитором агрегации тромбоцитов. Он тормозит реакцию высвобождения тромбоцитов. Антиагшрегантный эффект проявляется через 24-48 ч

НЛР.: вызывает тошноту, понос, кожную сыпь. Желудочно-кишечные кровотечения встречаются реже.

Клопидогрель.

Фармакодинамика. Механизм антиагрегантного действия тот же, но выраженность действия больше у клопидогреля. Препарат ингибирует агрегацию тромбоцитов, лучше переносится больными, реже дает побочные эффекты.

Абциксимаб. Неотложная помощь.

Фармакодинамика. Ингибирует агрегацию тромбоцитов, т.к. предупреждает связывание фибриногена.

НЛР.: при применении абциксимаба возможны кровотечения, аллергические реакции, тошнота, рвота, нарушение функции почек.

Клиническая фармакология производных простациклина.

Простациклин – очень мощный физиологический антиагрегант и вазодилататор. Связываясь с мемранными рецепторами тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, они подавляют агрегацию этих клеток, в том числе за счет повышения в них содержания цАМФ и снижения уровня кальция, препятствуют скоплению тромбоцитов в местах повреждения. Препараты оказывают также сосудорасширяющее действие, ослабляется тромобообразование, повышается оксигенация тканей.

Производные простациклина вводят внутривенно.

Алпростадил.

НЛР: сердцебиение, артериальная гипотензия, головная боль, диспепсические явления.

Клиническая фармакология ЛС, улучшающих микроциркуляцию крови.

Пентоксифиллин.

Фармакодинамика. Блокирует фосфодиэстеразу, увеличивая содержание цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Препарат тормозит агрегацию тромбоцитов. Пентоксифилин оказывает слабое сосудорасширяющее действие.

Противопоказания. Не следует применять при остром инфаркте миокарда, гиперчувствительности к препарату.

НЛР.: хорошо переносится, препарат может вызвать диспепсические расстройства. При внутривенном введении возможны общая слабость, головокружение, чувство давления и прилива к голове, потливость, тошнота, рвота.

Взаимодействие с другими ЛС.

Потенцирует противосвертывающее действие гепарина, фибринолитических препаратов, усиливает действие ряда антигипертензивных средств.

Дипиридамол.

Фармакодинамика. Является конкурентным ингибитором фосфодиэстеразы, повышает конгцентрацию цАМФ, уменьшает агрегацию.

НЛР.: головная боль, головокружение, тошнота.

Никотиновая кислота – витамин РР.

Никотиновая кислота оказывает сосудорасширяющее действие.

НЛР. Возможны покраснение лица, ощущение покалывания и жжения, снижение АД.

Клиническая фармакология прямых антикоагулянтов.

Антикоагулянты прямого действия – антитормботические препараты, непосредственно влияющие на активность циркулирующих в крови факторов свертывания.

Гепарин – естественный пряиой антикоагулянт, вырабатывается в основном тучными клетками. Гепарин обычно вводят путем внутривенной инфузии. С профилактической целью малые дозы гепарина вводят подкожно. К внутривенным введениям гепарина прибегать не следует. Гепарин применяют местно в виде мази, геля, наносят тонким слоем на поврежденные участки.

Фармакодинамика. Гепарин связывается с антитромбином III, инактивирует тромбин.

Противопоказания. Внутреннее кровотечение. Хирургическое вмешательство на головном мозге.

НЛР.: кровотечение, возможно развитие тромбоцитопении. Это состояние требует немедленного отказа от введения гепарина. Возможен остеопороз, аллергические реакции.

Низкомолекулярные гепарины.

Выведение НМГ происходит медленнее и равномернее, чем обычного гепарина. НМГ вводят подкожно, внутримышечное введение НМГ противопоказано, внутривенное введение НМГ вполне допустимо. Противопоказания к назначению НМГ такие же, как у обычного гепарина.

Клиническая фармакология непрямых антикоагулянтов.

Антикоагулянтами непрямого действия называют антитромботические препараты, которые нарушают образование в печени активной формы витамина К. По механизму действия непрямые антикоагулянты являются конкурентными антагонистами витамина К. Основным преимуществом является возможность приема внутрь.

Взаимодействие с другими ЛС.

Усиливают их действие алкоголь, АСК, НПВС. Ослабляют действие непрямых антикоагулянтов барбитураты, глюкокортикостероиды.

Противопоказания.

Непрямые антикоагулянты не назначают беременным и новорожденным, больным с высокой артериальной гипертензией.

НЛР.:геморрагические осложнения.

Аценокумарол. Дозу преп-а подбирают, исходя из изменения протромбинового времени.

Кумарин. Максимальное содержание в крови регистрируется через 2-12 ч. При отмене необходимо постепенное уменьшение дозы.

Клиническая фармакология тромболитических средств.

Механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба и восстановлении кровотока в органе или его части. Тромболитические препараты по механизму действия являются активаторами эндогенного плазминогена.

Стрептокиназа – активатор плазминогена, получаемый из штаммов стрептококков.

Урокиназа – фермент, который превращает плазминоген в плазмин.

Противопоказания: продолжающееся кровотечение, недавнее кровотечение, хирургическое вмешательство или травма.

Стрептокиназа – прямой активатор плазминогена. Вводят внутриартериально, внутривенно, применяют местно.

Фармакодинамика. Стрептокиназа стимулирует превращение эндогенного плазминогена в плазмин. Действие начинается через 30-60 мин после внутривенного введения.

НЛР. В связи с антигенными свойствами стрептокиназы возможны аллергические реакции : повышение температуры тела, крапивница. Для профилактьики аллергических реакций возможно применение глюкокортокостероидов или антигистаминных препаратов перед введением стрептокиназы. Возможны осложнения в виде кровотечения различной тяжести.

Урокиназа - фермент, который непосредственно превращает плазминоген в плазмин. Он реже вызывает геморрагические осложнения. В отличие от стрептокиназы урокиназа лишена антигенных свойств. Она реже вызывает аллергические реакции, лучше переносится больными.

Геморрагический синдром.

Он встречается при разных состояниях, сопровождающихся нарушением гемостаза и проявляется повышенной кровоточивостью.

Причины

1. наследственные заболевания – гемофилия А, В, С, которые обусловлены отсутствием некоторых факторов свертывания крови

2. аутоиммунная тромбоцитопения – чрезмерное разрушение тромбоцитов

3. васкулиты – воспаления сосудов, которые обуславливают увеличение их проницаемости и образования геморрагий

4. нарушений функций печени (цирроз) – т.к. в печени находится вся свертывающая система

5. передоз а/коагулянтов, дезагрегантов

ДВС – синдром – синдром внутрисосудистого свертывания – состояние, при котором тромбообразование разворачивается во всем организме. Развивается при массивном кровотечении, которые возникают при травмах, шоке, тяжелых инфекциях

Симптомы

1. образуются гематомы-кровоизлияния

2. обр-ся петехии-точечные кровоизлияния

3. при ДВС гематомы+петехии

4. кровотечения в разных местах

Фармакотерапевтические подходы

В случае наследственной гемофилии назначают факторы свертывания крови, антигемофильную плазму; при кровотечении, связанном с нарушением функции печени – препараты вит. К. При лечении послеоперационных кровотечений – аминокапроновая кислота, фибриноген. Передоз гепарина – протамин сульфат. Передоз тромболитиков – аминокапроновая кислота, фибриноген. ДВС – фибриноген, плазма.

Витамин К содержится в большом количестве в листьях шпината, цветной капусте, плодах шиповника, хвое. Поступает в организм с пищей. Витамин К хорошо всасывается при приеме внутрь.

Викасол является синтетическим препаратом витамина К. При приеме внутрь эффект развивается через 12-24 ч, а при внутримышечном введении – через 2-3 ч.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, тромбозы, эмболии, гемолитическая болезнь.

НЛР. Повышение свертываемости крови.

Клиническая фармакология ингибиторов перехода плазминогена в плазмин.

Препараты этой группы угнетают фибринолиз, препятствуя лизированию фибринового сгустка.

Аминокапроновая кислота – внутривенно, парентерально.

Фармакодинамика. Механизм действия связан с торможением секреции урокиназы или со снижением уровня эндогенного плазмина.

Противопоказания.

Склонность к тромбозам, беременность, повышенная чувствительность к препарату. С осторожностью применяются при остром инфаркте миокарда, при ДВС-синдроме.

НЛР. Препарат мало токсичен. Аллергия, диспепсические расстройства, снижение АД.