Дневник

26.09 2011

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, температура тела нормальная, лимфоузлы не увеличены. АД – 120/80 мм рт.ст, пульс 74 уд/мин. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18/мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

27.09.2011

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Кожа чистая, температура тела нормальная. АД – 120/70 мм рт.ст, пульс 72 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит в норме. Стул, мочеиспускание в норме.

28.09.2011

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. АД – 110/70 мм рт.ст, пульс 75 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 17/мин. Живот мягкий, безболезненный.

29.09.2011 года

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура тела нормальная, кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены. АД – 110/80 мм рт.ст, пульс 79 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 19/мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Эпикриз

Больная Саломонова Наталья Владимировна 1.05.1984 года, проживающая по адресу: г. Лида, ул. Гастелло, д.43, кв.33, находится на стационарном лечении в ГОКЦ «Фтизиатрия» с 31 мая 2011 года с диагнозом: инфильтративный туберкулез в Д1 правого легкого в фазе рассасывания, БК -.

Жалобы на момент поступления: повышение температуры до субфебрильных цифр, покашливание, потливость (особенно ночью).

Считает себя больной с 17 мая 2011 года, когда отметила повышение температуры до субфебрильных цифр, покашливание, потливость (особенно ночью). Больная обратилась к терапевту ЦРБ г. Лида, прошла 14-дневный курс терапии в стационаре по поводу очаговой пневмонии. R-картина за время лечения не изменилась, и это послужило поводом отправить Саломонову Н.В. на консультацию к фтизиатру Лидского тубдиспансера. Пациентке выполнили СКТ грудной полости (27.05.2011 года), где были выявлены инфильтративные и очаговые изменения в верхней доле правого легкого, что послужило причиной направления пациентки на дальнейшее лечение в ГОКЦ «Фтизиатрия».

Данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований

Анализ крови от 24.08.2011

Hb -118 г/л

Сегментоядерные - 52%

Эозинофилы - 2%

Лимфоциты - 34%

Заключение: анемия легкой степени тяжести

Биохимический анализ крови от 1.06.2011

Общий белок - 76 г/л

альбумины - 48,88%

глюкоза – 3,3 ммоль/л

мочевина – 5,6 ммоль/л

общий билирубин – 12,7 ммоль/л

АсАТ - 33 U/L

АлАТ – 18 U/L

Креатинин – 75 ммоль/л

Заключение: лабораторные показатели находятся в пределах возрастной нормы

Общий анализ мочи от 24.08.2011

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес – м/м

Реакция - кислая

Белок – нет

Сахар - нет

Эпителий плоский – 1-3 в поле зрения

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения

Бактерии +

Заключение: бактериурия

Цитологическое исследование мокроты из бронхов (после ингаляции) от 3.06.2011 года

Заключение: плоский эпителий, БК "-"

Мазок на БК из шейки матки от 7.06.2011

Заключение: МБТ не обнаружены.

Рентгенологического исследования легких от 22.09.2011

Заключение: в сравнении с R-данными за 28.07.2011 R-картина без существенной динамики. В Д1 справа отмечается фиброз.

Антропометрические данные: рост – 157 см; вес – 43 кг.

ЭКГ от 1.06.2011

Заключение: ритм регулярный, не синусовый, нормосистолия. Нормальное положение Э.О.С. Синдром СLС. Снижен вольтаж в стандартных отведениях.

ЭЭД от 23.05.2011

В верхней доле правого легкого во II-III межреберных участках отмечается сгущение легочного рисунка с включением очаговых теней и дорожек к корню. Левое легкое без особенностей. Купол диафрагмы неровный за счет плевро-диафрагмальных спаек; видимая часть синусов свободная.

Заключение: инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого ф. распада

Спирография от 1.06.2011

Заключение: вентиляционная функция легких не нарушена

Консультация офтальмолога от 16.06.2011

Заключение: OD/OS=0,3/0,3

Проведенное лечение:

1. Режим свободный

2. Диета Т

3. H/R 0,075/0,15 по 3 таблетки утром за 30 минут до еды

4. Этамбутол 0,4 по 3 таблетки утром после еды

5. Пиразинамид 0,5 по 3 таблетки утром после еды

6. Витамин В₁, В₆ 5 ml внутримышечно через день

7. Фамотидин 0,2 1 таблетка 2 раза в день (10 дней)

8. Эссентикапс 1 капсупа 3 раза в день

9. ПЭМП на Д1 справа №20

10. Ингаляция диоксидин+изониазид №20

11. Ингаляция с АЦЦ №7

12. НЛОК №10

13. ЛФК №10

За время нахождения пациентки в стационаре наблюдается положительная динамика в лечении. На данный момент рекомендовано продолжить лечение.