УО «ГРОДНЕСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующий кафедрой: доц. Лашковский В.В.
Преподаватель: асс. Конецкий А.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Каток З.В.
Куратор: студентка 5 курса
5 группы лечебного факультета
Молодило Татьяна Тадеушевна
Дата курации:
05.04.13-08.04.13
Гродно 2013
Паспортные данные
ФИО: Каток Зоя Васильевна
Возраст: 62 года
Пол: женский
Образование: среднее специальное
Профессия: техник-электромеханик
Место работы: пенсионер, инвалид II группы
Домашний адрес: г. Гродно. Ул. Домбровского 53-55
Дата поступления: 01.04.2013
Клинический диагноз: Левосторонний коксартроз III степени
Сопутствующие заболевания: ИБС: диффузный кардиосклероз. АГ 2 риск 4 Н1, СД II типа, ЖКБ, МКБ, ожирение 1 степени.
Основные жалобы
Пациентка предъявляет жалобы на умеренные тянущие боли в области послеоперационной раны, неполную опорная функция левой ноги, ограничение движения в левом тазобедренном суставе, передвижение только с костылями. Невозможность обслуживать себя самостоятельно, преимущественно пассивное положение.
История настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной со дня автокатастрофы, которая случилась в мае 1980 года. Во время происшествия Зоя Васильевна находилась на заднем сиденье автомобиля посредине. Бригадой скорой медицинской помощи в бессознательном состоянии она была доставлена в железнодорожную больницу г.Гродно для оказания экстренной медицинской помощи. Был выставлен диагноз: перелом верхней трети левого бедра. Больная 3 месяца лежала на скелетном вытяжении. В августе 1980 г. переведена в ГОКБ, где была сделана операция – установка стержня ЦИТО. После реабилитации и восстановлении функций левая нога укоротилась на 4 см (пациентка носила ортопедическую обувь), больная хромала и ходила с тростью. В 1983 году в ГГКБ №1 стержень ЦИТО был извлечён. Около 15 лет назад начали появляться затруднения при движении в левом тазобедренном суставе по типу заклинивания. Позже присоединились боли в суставе, было тяжело стоять и проще идти, было трудно согнуть ногу в тазобедренном суставе (невозможно одеть носок). В 2008 году должна была состояться плановая операция эндопротезирования тазобедренного сустава, однако пациентка в виду личный причин не согласилась. В последующие годы состояние ухудшилось, движения в суставе резко стали ограничены, нарушилось самообслуживание (тяжело было сесть на унитаз). В 2011 году Зоя Васильевна стала на очередь для планового оперативного лечения левого тазобедренного сустава, в 2013 году 2 апреля ТЦЭТС слева протезом "Алтимед".
История жизни больного
Родилась 1 мая 1984 г. в д. Семеренки Мостовского района Гродненской области в срок четвёртым ребёнком из пяти. Вскармливалась молоком матери, ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве считает удовлетворительными. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После окончания 10 классов поступила в ХТТ г. Гродно. После окончания техникума устроилась техником-электромехаником на ТЭЦ-2 г. Гродно и проработала там то пенсии. На месте работы были вредные условия: шум, высокая температура, вибрация, магнитные поля.
Живёт одна, в двухкомнатной квартире на 4 этаже. Жилищные условия удовлетворительные. Менархе в 16 лет, менструальный цикл регулярный, стабильный. 1 беременность 1 роды. Беременность протекала нормально, родила в срок. Менопауза в 50 лет.
Перенесённые заболевания : холецистэктомия в 2001 году.
Гемотрансфузии проводились несколько раз, без осложнений.
Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен
Вредные привычки: отсутствуют.
Настоящее состояние больной
1. Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное, выражение лица обычное, конституция гиперстеническая, трофика тканей в области голеностопного сустава с медиальной стороны нарушена – трофическая язва. Температура тела нормальная. Рост 168 см, вес 95 кг. ИМТ - 33,6. Кожные покровы чистые, обычной окраски, эластичные. Имеется послеоперационный рубец в правом подреберье и в в области верхней трети левого бедра. В области трофической язвы кожа истончена, сухая, зеркально-блестящая, пигментирована. Подкожно-жировая клетчатка выражена значительно (складка кожи на уровне пупка – 7 см). Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности при пальпации нет. Движения сохранены в полном объёме. Суставы подвижные, безболезненные. Невозможно разогнуть и ротировать кнутри левую ногу в голеностопном суставе. Левая нога отёчна.
Органы дыхания
Грудная клетка нормальная, правильной формы, симметричная, грудной тип дыхания.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. При аускультации везикулярное дыхание над всеми полями легких.
3. Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульс одинаковый на обеих руках. Частота - 72 уд/мин.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент 2 тона над аортой. АД – 150/90 мм рт.ст. Слева граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Остальные границы сердца в норме
4. Пищеварительная система
Аппетит удовлетворительный. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Запах изо рта обычный. Живот мягкий, безболезненный.
Стул самостоятельный, регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.
5. Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное, моча красно-коричневого цвета. Почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом поколачивания слева и справа отрицательный.
6. Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Чувствительность кожи отсутствует в области трофической язвы. Имеется парез левого малоберцового нерва. Сон спокойный, засыпает быстро, ночью не просыпается. Головные боли не отмечает. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная.