2. Внутриутробные инфекции

Самый неизученный раздел неонатологии. В настоящее время нет даже приблизительных данных об их частоте в популяции. Имеются лишь отдельные исследования, косвенно свидетельствующие о высокой распространенности ВУИ. Предполага­ют, что в нашей стране инфицировано до 20% плодов и до 3-9% ново­рожденных. В 50% случаев перинатальное поражение ЦНС - инфекци­онного генеза; при наиболее тяжелых поражениях этот показатель со­ставляет более 90%. Считают, что цитомегаловирусная инфекция - са­мая частая причина умственной отсталости после болезни Дауна.

Этиология. Доминирует смешанная вирусно-вирусная (до 80%) и вирусно-бактериальная флора. При антенатальном заражении инфицирование чаще всего происходит трансплацентарно. Плацента является мощным барьером, поэтому бактерии преодолевают ее крайне редко, при значительном ее повреждении и формировании хронической фетоплацентарной недостаточности. Обычно плод в этой ситуации инфи­цируют вирусы - энтеровирусы, особенно Коксаки, которые обладают тропностью к тканям иммунной системы, вирусы цитомегалии, красну­хи, гриппа (главным образом С и А), простого герпеса (I и II типов), ге­патита В и С. При тяжелом поражении возможна комбинация 3 и более вирусов.

Интранатальный путь заражения более характерен для цитомегаловирусной, микоплазменной, хламидийной инфекций. Бактерии - чаще ус­ловно-патогенная грамотрицательная флора (кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка), стафилококки, стрептококк группы В и др. — также могут заражать плод интранатально.

Постнатальный путь встречается главным образом при бактериаль­ных инфекциях (см. Сепсис).

Клиническая картина. ВУИ, как правило, обусловлены персистирующей флорой, которая чаше всего является спутником иммунологического неблагополучия общества. Заболевание развивается на фоне иммуно­дефицита, главным образом клеточного, который может быть генетиче­ски детерминированным, но чаще — транзиторным. Риск ВУИ связан не столько с острыми инфекционными болезнями женщины во время беременности, сколько с наличием у нее хронической патологии и разных осложнений беременности, одним из которых является гипоксия плода, способствующая формированию транзиторного иммунодефицита. К факторам риска относится гормональная иммуносупрессия, проводимая беременной в связи с гиперандрогенией. Не обнаружено связи ВУИ с заражением ОРВИ или обострением герпеса во время беременности.

Решающим фактором в развитии любого инфекционного заболевания плода является период, в который наступило внутриутробное заражение. Большая часть зародышей, поврежденных в первые 2 нед беременности (так называемые бластопатии), обычно элиминируются путем спонтанных абортов. Эмбриопатии (патология плода в 3—10 нед беременности) заканчиваются либо гибелью эмбрионов либо формированием врожденных пороков развития (ВПР).

Фетопатии развиваются с 11 нед и до рождения ребенка. В этот период редко формируются органные пороки развития. При инфицировании в ранний фетальный период (до 28 нед) нередко возникает задержка внутриутробного развития, характеризующаяся низкой массой тела при рождении, тканевыми пороками, цирротическими и склеротическими явлениями, дисплазиями, гипоплазией внутренних органов, например - инволюцией вилочковой железы со вторичным иммунодефицитом. При позднем инфицировании (после 28 нед) могут возникать генерализованные инфекционные процессы, так как в воспалении участвуют 3 компонента — альтеративный, пролиферативный и сосудистый. В процесс вовлекаются многие внутренние органы с поражением в первую очередь ЦНС

(энцефалит, менингоэнцефалит), а также печени, легких, миокарда. Нередко развиваются гепатит, гемолитическая анемия, геморрагический синдром, миокардит, внутриутробная пневмония, синдром дыхательных расстройств. Достоверной связи определенной патологии с конкретной вирусной ассоциацией не выявлено. Клинические проявления ВУИ носят в основном неспецифический характер и в большинстве случаев диагностируются "перинатальная энцефалопатия", "нарушение мозгового кровообращения".

При внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом (ЦМВ) только в 10% случаев наблюдается манифестное течение заболевания; в остальных 90% наблюдений отмечена субклиническая форма. Позже угрожает развиться гипертензионно-гидроцефальный синдром, аллергические и аутоиммунные заболевания, при цитомегалии - дефекты зрения, слуха, атеросклероз, при краснухе - прогрессирующая катаракта, рак прямой кишки, диабет, при гепатите В — хронический гепатит, карцинома, при энтеровирусах Коксаки - патология мочевыделительной системы, гидроцефалия.

Диагностика. Среди методов диагностики ВУИ, предлагаемых в последние 10-20 лет, выделяют следующие: — цитологический (почти не используется из-за недостаточной информативности); — вирусологический (изоляция вируса на клеточной культуре — фибробласты эмбриона человека); — серологический — выявление специфических антител в сыворотке крови матери и ребенка; — молекулярно-биологический; наибольшее распространение полу­чила полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить ДНК вируса независимо от того, в какой фазе он находится — активной или латентной. ПЦР — это многократное амплифицирование, т.е. изоли­рованное умножение специфического участка нуклеиновых кислот ми­кроорганизмов; она наиболее эффективна для обнаружения микробов, которые сложно культивировать в лабораторных условиях, т.е., как пра­вило, длительно персистирующих в организме-хозяине. Для постановки диагноза, решения вопроса об активности процесса, эффективности лечения необходимы сочетание ПЦР с серологическим методом и параллельное изучение сыворотки крови ребенка и матери в динамике. Вспомогательную роль в постановке диагноза играет общий анализ крови, характеризующийся лейкоцитозом, высоким содержанием не­зрелых форм нейтрофилов, их токсической зернистостью, лимфоцитозом с нейтропенией, моноцитозом, тромбоцитозом, анемией. Помогает в диагностике ВУИ нейросонография (НСГ). Перивентрикулярную лейкомаляцию, мультикистозную энцефаломаляцию связы­вают с внутриутробной герпетической инфекцией. Однако изменения на НСГ, как и клинические проявления, носят в основном неспецифи­ческий характер.

Лечение. I. Иммунокорригирующая терапия. 1. Иммуноглобулины (Ig) — активное вещество плазмы человека. Различают поливалентные Ig. В некоторых из них содержатся в основном IgG (интраглобин, сандоглобулин, октогам), в других больше IgM и IgA (пентаглобин). Кроме поли­валентных, существуют и специфические Ig — цитотект с повышенным содержанием антител против ЦМВ. 2. Интерфероны. Это - высокоочи­щенные белки, вырабатываемые лейкоцитами крови человека (эгиферон, реаферон, бетаферон и др.). Однако эти препараты достаточно ток­сичны, отрицательно влияют на печень, почки, сердце, ЦНС, костный мозг. Известны отдельные случаи применения у новорожденных. 3. Пря­мое переливание крови оказывает выраженное положительное действие, в первую очередь, на клеточный иммунитет. В последние годы от этого ви­да лечения практически отказались из-за опасности трансмиссивных за­болеваний. II. Противовирусные препараты. 1. Интерфероны (о них сказано вы­ше). 2. Прочие противовирусные препараты. В эту группу входят лекарст­ва, активное вещество которых — ацикловир (зовиракс, вироплекс, лизавир, медовир и др.) — эффективно в отношении вируса простого

герпе­са. При ЦМВИ применяют ганцикловир.

В клетках, инфицированных вирусом простого герпеса, ацикловир под действием тимидинкиназы переходит в активную форму — трифосфат, который подавляет репликацию ДНК вируса простого герпеса. В клетках, инфицированных ЦМВ, не происходит активации ацикловира и перехода в трифосфат из-за отсутствия тимидинкиназы. Поэтому ЦМВ устойчив к воздействию ацикловира.

Перечисленные препараты из-за их чрезвычайной токсичности нужно назначать новорожденным очень осторожно, лишь при лабораторном под­ведении диагноза и отсутствии эффекта от других методов лечения. III. Антибиотики. Так как у новорожденных преобладает условнопатогенная грамотрицательная флора, обычно используют антибиотики пенициллинового ряда с широким спектром действия — типа ампициллина, карбенициллина, а также цефалоспорина (кефзол, зинацеф, цефобид, роцефин, лонгацеф). В тяжелых случаях назначают аминогликозиды - амикацин, гентамицин, канамицин. При хламидийной и микоплазменной инфекциях помогают макролиды (сумамед, макропен, рулид).

Профилактика. К профилактическим при ВУИ в первую очередь относят широкий спектр мероприятий, направленных на оздоровление населения. Необходимо обследование женщин из группы риска по ВУИ до наступления беременности, особенно если во время нее будет применяться иммуносупрессивная терапия. Только при многократном обследовании можно определить форму инфекции (реактивированную, латентную, персистирующую) и, следовательно, решить вопрос о лечении до наступления беременности.