П 24 ервичные (врожденные) иммунодефициты

Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) – это генетически детерминированные заболевания, обусловленные нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций. В их основе лежит генетически обусловленная неспособность организма реализовать какие-либо звенья иммунного ответа. Как правило, ПИДС проявляются на ранних этапах постнатального периода (сразу после рождения), чаще наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Типичным проявлением ПИДС являются тяжело протекающие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аутоиммунные заболевания и повышенная склонность к развитию злокачественных новообразований. В настоящее время описано более 80 форм первичных ПИДС. Частота встречаемости составляет от 1:1000 до 1:500000.

П

25

ИДС делят на 4 основных группы

• Преимущественно гуморальные или В-клеточные

• Комбинированные – при всех Т-клеточных иммунодефицитах в результате нарушений регуляции страдает функция В-клеток.

• Дефекты фагоцитоза

• Дефекты комплемента

И

26

ммунодефициты, при которых значительно нарушена продукция антител, являются наиболее частыми и составляют около 50% от общего количества, комбинированные 30%, дефекты фагоцитоза – 18%, а дефекты комплемента – 2%.

Гуморальные или в-клеточные пидс

А

27

гаммаглобуленемия с дефицитом В-клеток

Различают две формы АГГ – X-сцепленную (болезнь Брутона) и аутосомно-рецессивную (швейцарская агаммаглобулинемия).

Критерием диагноза является снижение концентрации IgG менее 2 г/л при отсутствии IgA и IgM и циркулирующих В-клеток. Клинические проявления: повторные бактериальные инфекции респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта. Больные отличаются высокой чувствительностью к энтеровирусам, которые могут вызвать у них тяжелые менингоэнцефалиты. Характерна гипоплазия лимфоузлов и миндалин, нередко встречаются нарушения кроветворения в виде агранулоцитоза и аутоиммунные расстройства в виде ревматоидного артрита. До 9-12 месячного возраста болезнь не проявляется, т.к. новорожденные получают защитные антитела с молоком матери. После этого периода ребенок подвергается постоянному инфицированию различными возбудителями. Лечение – пересадка костного мозга.

С

28

елективный дефицит Ig A – одна из наиболее часто встречающихся форм иммунодефицитных нарушений, проявляется с частотой один случай на 800 здоровых лиц. Критерием диагноза является снижение уровня IgA ниже 0,07 г/л у детей старше 4-х лет. Люди с нарушением продукции этого иммуноглобулина чаще других подвержены легочным инфекциям, вызываемым широким набором возбудителей. Специфического метода лечения селективного дефицита иммуноглобулина A не существует. Лечение инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний не отличается от терапии у больных без этого иммунодефицита. Больным противопоказаны препараты иммуноглобулинов, содержащие даже незначительные количества иммуноглобулина А.

О

29

бщая вариабельная иммунная недостаточность – характеризуется дефектом синтеза антител. При этом может нарушаться соотношение основных субпопуляций и функций Т-лимфоцитов. Критериями диагноза является снижение трех, реже двух основных иммуноглобулинов (А, М и G). У большинства больных количество циркулирующих В-лимфоцитов нормально. Начало иммунодефицита, как правило, в возрасте старше 2-х лет.

О

30

31

сновными клиническими проявлениями являются повторные, тяжело протекающие инфекции респираторного и ЖКТ. Среди больных ОВИН необычно высока частота лимфоретикулярных и желудочно-кишечных злокачественных опухолей. Пациенты с ОВИН подвержены различным аутоиммунным нарушениям: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения.

Г

32

ипер-IgM-синдром. Синдром представляет группу отдельных заболеваний со сходными клиническими проявлениями. В 70% случаев заболевание наследуется Х-сцепленно, в остальных – аутосомно-рецессивно. Основным критерием диагноза является резкое снижение концентраций IgG и IgА при нормальном или высоком содержании IgМ. Количество циркулирующих В-клеток нормально. Клинические проявления гипер-IgM-синдрома характеризуются повторными инфекциями, аутоиммунными расстройствами, высокой частотой онкологический осложнений и гематологическими нарушениями. На первом месте стоят поражения респираторного тракта, представленные синуситами, бронхитами и пневмониями. Пациенты с этим синдромом, также как и с другими формами агаммаглобулинемий высокочувствительны к энтеровирусным инфекциям.

Лечение всех форм агаммаглобулинемии основывается на заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения в сочетании с антибактериальной терапией. Заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов начинается с момента установления диагноза и проводится 1 раз в 3-4 недели пожизненно. Для профилактики бактериальных инфекций назначается постоянная терапия триметопримом-сульфометоксазолом в возрастной дозе или комбинацией этого препарата с ципрофлоксацином, что позволяет значительно уменьшить частоту и тяжесть рецидивов. Проводится также терапия противовирусными и противогрибковыми препаратами. Вакцинация больных с нарушениями продукции антител неэффективна. Противопоказана живая полиовакцина в связи с высокой чувствительностью больных к энтеровирусам.

П

33

ервичные иммунодефицитные состояния с преимущественно клеточными дефектами иммунитета, ассоциированные с другими дефектами. Комбинированные формы иммунной недостаточности.

С

34

индром Ди-Джорджи – гипоплазия тимуса, которая сочетается с множественными пороками развития сердечно-сосудистой системы, паращитовидной железы, подвывихом хрусталика. Клеточный иммунитет отсутствует, что делает таких больных восприимчивыми к вирусным инфекциям и грибковым поражениям. Ранний признак болезни – тетания, обусловленная дефицитом кальция. Тяжелое, но редкое заболевание. Пересадка тимуса иногда приводит к улучшению состояния.

А

35

таксия-телеангиэктазия – синдром Луи-Бар связан с дефектом тимуса и мутациями в 7 и 14 хромосомах. Уменьшено количество Т-клеток (преимущественно Т-хелперов) и В-клеток. Клинически – нарушение координации движений, дебильность, телеангиэктазии, инфекции дыхательных путей (отсутствие IgA), опухоли лимфоидной ткани. Характерно нарушение антителообразования в ответ на полисахаридные и белковые антигены.

С

36

индром обнаженных лимфоцитов – СD4 Т-клетки, антигенпрезентирующие клетки не в состоянии представить антигены в иммуногенной форме. Как следствие всех этих нарушений, иммунная система не способна сформировать адекватную специфическую защиту ко многим инфекционным агентам.

Т

37

яжелая комбинированная иммунная недостаточность – эти иммунодефициты являются достаточно частыми среди всех форм иммунной недостаточности и составляют до 40% от общего числа первичных иммунодефицитов. Существуют несколько форм тяжелой комбинированной иммунной недостаточности. Общими признаками большинства из них являются:

• гипоплазия лимфоидной ткани

• лимфопения

• снижение CD3 лимфоцитов

• снижение концентраций сывороточных иммуноглобулинов

• раннее начало тяжелых инфекций.

Уже в первые недели и месяцы жизни клинические проявления характеризуются упорной диареей, бактериальными и грибковыми инфекциями кожи и слизистых, прогрессирующим поражением респираторного тракта, пневмониями, вирусными инфекциями. На фоне тяжелых инфекций развивается отставание в физическом развитии. При установлении диагноза младенцев помещают в специализированные боксы. Единственным способом лечения является трансплантация костного мозга.

Д

38

ефекты фагоцитоза

Хроническая гранулематозная болезнь – существует 4 варианта хронической гранулематозной болезни. Все генетические дефекты приводят к нарушению продукции лизосомальных ферментов (перекисных радикалов в нейтрофилах) и внутриклеточного киллинга. Фагоцитоз осуществляется, однако киллинг и переваривание микроорганизмов не происходит, отсутствует способность восстанавливать нитросиний тетразолий (НСТ-тест). У больных выявляют рецидивирующие стафилококковые абсцессы, поражение легких, подкожной клетчатки, отиты и другие гнойно-воспалительные заболевания. Клинические симптомы проявляются в первые 2 года жизни.

Д

39

ефекты системы комплемента

Возможен генетически обусловленный дефицит любого компонента комплемента. Дефект может выражаться в полном отсутствии комплемента или в значительном снижении его количества. Иммунодефицит может касаться дефекта ингибиторов, например, ингибитора С1 (наследственный ангионевротический отек) или ингибитора С3b (очень низкий уровень С3). В общем дефекты С1, С4, С2 приводят к системной красной волчанке. Дефекты С3 – самые серьёзные и обычно приводят к летальному исходу.

При всех формах первичных иммунодефицитов повышена частота злокачественных новообразований, особенно лимфоретикулярной системы. Опухоли иммунной системы подразделяются на В-клеточные, Т-клеточные и связанные с усиленной пролиферацией «нулевых» лимфоцитов (третьей популяции). Возникая в результате нарушения «надзорной» функции иммунитета, злокачественные опухоли сами становятся основой развития тяжелого вторичного иммунодефицита.