И 14 ммунный статус макроорганизма. Методы оценки

Иммунный статус – это состояние иммунной системы у данного больного в данный момент исследования, которое оценивается с помощью комплекса лабораторных показателей, характеризующих количество и функциональную активность клеток иммунной системы, а также факторов неспецифической резистентности организма (Дранник Г.Н.).

Иммунный статус определяет эффективность и согласованность работы всех систем и звеньев иммунитета – макрофагов, комплемента, интерферонов, Т- и В-лимфоцитов, главной системы гистосовместимости. Для постановки диагноза иммунопатологического состояния проводят сбор иммунологического анамнеза и постановку иммунологических тестов. Могут также осуществляться тесты in vivo (кожные тесты), рентгенологическое исследование лимфоидных органов (тимуса).

П

15

ри опросе определяют наиболее вероятный иммунопатологический синдром, среди этих синдромов основными являются шесть:

• инфекционный синдром;

• аллергический синдром;

• аутоиммунный синдром;

• первичный иммунодефицит;

• вторичный иммунодефицит;

• иммунопролиферативный синдром.

На основании данных ВОЗ и многолетнего опыта по изучению иммунного статуса здоровых и больных Р. В. Петров создал двухэтапный подход к оценке иммунного статуса

I

16

. После выявления клинических признаков нарушений того или иного звена иммунной системы исследуют их количественные характеристики, так называемые ориентировочные тесты первого уровня для выявления «грубых» дефектов фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета:

• определение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов в периферической крови;

• определение количества Т- и В-лимфоцитов;

• определение уровня иммуноглобулинов основных классов (IgG, M, A);

• определение фагоцитарной активности лейкоцитов;

• определение титра комплемента (не обязательно).

II. С учетом анализа результатов тестов 1 уровня определяют дальнейшую тактику иммунологического исследования. При наличии значительных изменений в иммунограмме следует переходить к более сложным, так называемым аналитическим тестам второго уровня, которые позволяют установить выраженность иммунологического дефекта. К ним относятся практически все методы, с помощью которых можно оценить функциональную активность фагоцитов, вспомогательных клеток, NK, Т- и В-клеток.

Принцип поэтапного анализа иммунной системы оказался очень актуальным и получил дальнейшее развитие в трудах отечественных и зарубежных ученых. При подозрении на иммунодефицит американскими авторами [U. Wahn, 1995] предложено проводить оценку иммунного статуса, разделив все методы исследования основных компонентов иммунной системы на скрининговые и развернутые.

Так, в целях оценки В-системы иммунитета к скрининговым тестам относят определение числа CD 19- и CD20-лимфоцитов, уровней IgG, IgA, IgM, а также IgGI, IgG2, IgG3, IgG4 в сыворотке крови, а к развернутым – оценку реакции бласттрансформации на митоген лаконоса и S. aureus, изучение синтеза иммуноглобулинов in vitro, поверхностных маркеров В-лимфоцитов.

В случаях оценки Т-системы иммунитета к скрининговым тестам относят кожные тесты с применением бактериальных антигенов, определение поверхностных маркеров Т-лимфоцитов CD3, CD4, CD8 и оценку реакции бласттрансформации на фитогемагглютинин. К развернутым тестам отнесены изучение продукции цитокинов, активационных маркеров и анализ Т-клеточного рецептора.

В целях оценки фагоцитоза к скрининговым тестам отнесены определение абсолютного числа нейтрофилов, изучение морфологии нейтрофилов и образования активных форм кислорода; к развернутым – определение киллинга микробов, лизосомальных ферментов, продукции цитокинов.

Р

17

егулярно эксперты ВОЗ осуществляют анализ методик по оценке иммунного статуса и рекомендуют к применению наиболее информативные и современные методы. Последний опубликованный перечень включает следующие методы:

Иммунохимические исследования:

• Количественная и качественная оценка иммуноглобулинов, фрагментов иммуноглобулинов, иммунных комплексов

• Определение цитокинов и растворимых рецепторов для цитокинов

• Определение продуктов эффекторных клеток и воспалительных реакций

• Определение компонентов комплемента

• Определение белков острой фазы и других белков (Р-микроглобулина).

К

18

леточные исследования

• Определение субпопуляций лимфоцитов и фенотипических маркеров, характеризующих изменение функционального состояния клеток

• Определение функциональной активности лимфоцитов in vitro, пролиферативного ответа, продукции иммуноглобулинов

• Определение цитотоксичности лимфоцитов и других эффекторных клеток

• Оценка функциональной активности макрофагов и нейтрофилов

• Оценка функциональной активности тучных клеток, базофилов, эозинофилов

И

19

ммуногенетические исследования

• HLA-типирование

• Фенотипическое и генотипическое определение аллотипов сывороточных белков

• Пренатальная диагностика и изучение наследования генетически детерминированных дефектов иммунной системы

19

Л

20

. В. Ковальчук и А. И. Чередеев (1990) при анализе методов оценки иммунного статуса обосновали патогенетический подход, полагая, что главной задачей развития исследований по клинической иммунологии является разработка тестов, позволяющих вскрыть основные механизмы функционирования иммунной системы и установить уровень патогенетического дефекта. В этих целях необходимо использовать адекватные оценочные показатели главных компонентов функционирования иммунной системы:

• Распознавание

• Активация

• Пролиферация

• Дифференцировка

• Регуляция

Для оценки этих компонентов следует использовать адекватные методы. Исследование иммунной системы должно начинаться с определения способности лимфоцитов к распознаванию, а заканчиваться определением их способности к дифференцировке. При нарушении распознавания не имеет смысла изучать активацию, при нарушении активации – пролиферацию, при нарушении пролиферации – дифференцировку. Таким образом, идя от распознавания к дифференцировке, можно поставить патогенетический диагноз нарушения конкретного компонента иммунной системы.

Системно-функциональный подход к оценке иммунной системы при диагностике иммунодефицитов (Р. В. Петров и соавт., 1997).

Главная цель – оценить способность основных компонентов антиинфекционной защиты осуществлять свои эффекторные функции. Главным проявлением иммунодефицита служит повышенная инфекционная заболеваемость. В защите организма от инфекции в основном принимают участие 3 системы

• Фагоцитоз

• Т-система иммунитета

• В-система иммунитета

При оценке фагоцитоза главным показателем функционального состояния этой системы является способность фагоцитов поглощать и убивать микробы. При оценке В-системы иммунитета – способность В-лимфоцитов синтезировать иммуноглобулины. При оценке Т-системы иммунитета – способность Т-лимфоцитов продуцировать цитокины.

Е

21

стественно, при указанном подходе не игнорируется анализ других количественных и функциональных показателей иммунной системы. Например, при изучении фагоцитоза важным является определение количества нейтрофилов и моноцитов крови, их хемотаксис, экспрессия молекул адгезии. При изучении Т-системы – определение количества их основных субпопуляций, пролиферативного ответа на Т-митогены, экспрессия активационных молекул.

Иммунограмма – это и есть, по сути своей, набор показателей, полученных при иммунологическом обследовании. Понятие совершенно не конкретное, может содержать различное количество параметров и зависит опять же от возможностей данной лаборатории. Существующие методы оценки иммунного статуса постоянно совершенствуются, однако есть ряд общих правил, которых необходимо придерживаться при оценке иммунограмм:

• к

  22

  омплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка одного показателя;

• полноценный анализ возможен лишь в комплексе с клиническими и анамнестическими данными;

• реальную информацию в иммунограмме несут только выраженные сдвиги показателей (снижение показателей в пределах 20-40% от нормы – 1-я степень нарушений, 41-60% – 2-я степень, свыше 60% – 3-я степень);

• анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма;

• в подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера;

• отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться, как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса;

• анализ не только (и не столько) абсолютных данных, а соотношений показателей (особо – индекс Th/Ts);

• учет возможных индивидуальных особенностей (возраст, сопутствующие заболевания) и колебаний показателей (физиологических и патологических – прием пищи, физические нагрузки, время суток, действие стрессоров и т.д.), учет региональных норм;

• учет материально-технической базы лаборатории. На вооружении современной лаборатории – проточные цитометры и другое оборудование, которое позволяет наиболее точно и подробно определить иммунный статус (лазерная проточная цитофлюориметрия).

Методы исследования лимфоцитов можно разделить на изучение поверхностных маркеров и функциональные тесты. Изучение поверхностных СD антигенов основывается на:

• методах розеткообразования;

• методах иммунофлюоресценции;

• иммуноферментном анализе.

Для определения количества Т-клеток чаще используют метод розеткообразования с эритроцитами барана. Метод основан на родстве рецептора CD2 с белками мембраны эритроцитов барана. При смешивании лимфоцитов с эритроцитами барана образуются фигуры в виде розеток. Количество розеткообразующих клеток (Е-РОК) соответствует количеству Т-лимфоцитов (СD2+клеток).

Для определения количества В-клеток используют ЕАС-розетки. Лимфоциты смешивают с эритроцитами быка, обработанными комплементом и антителами к эритроцитам.

Важнейшее значение имеет вычисление индекса CD4/CD8 (хелперно-супрессорного отношения). Необходимо учитывать, что нет единого метода для оценки Т-хелперов и Т-супрессоров.

CD8+ несут Т-супрессоры и Т-киллеры, часть NK-клеток.

CD4+ несут Т-хелперы и Т-индукторы, моноциты, эффекторы - Т-клетки ГЗТ.

Поэтому оценку Ts и Тh осуществляют также в теофиллиновом тесте. Т-супрессоры в присутствии теофиллина теряют способность к Е-розеткообразованию (теофиллин-чувствительные Т-лимфоциты), Т-хелперы теофиллин-резистентны. Оценивают также субпопуляции Т-лимфоцитов с рецепторами для Fc фрагмента: IgM (Т мю) и IgG (Т гамма). Т-гамма это преимущественно хелперы, Т- мю – супрессоры.

К функциональным тестам относят методы оценки пролиферативной активности лимфоцитов на Т- и В-митогены (РБТЛ – реакция бластной трансформации лимфоцитов), продукции антител, синтеза мононуклеарами цитокинов (особо!).

23