Форма акта отбора проб водных объектов

территориальное управление

наименование УГМС

по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (

УГМС)

Лаборатория по мониторингу загрязнения поверхностных вод суши

Аттестат аккредитации N __________  от __________

индекс, адрес лаборатории, телефон руководителя лаборатории

АКТ ________

отбора проб водных объектов

1.

Наименование и местоположение объекта

2.

Место отбора, его характеристика

3.

Цель отбора

4.

Код пробы

5.

Дата, время отбора, особенности условий отбора

6.

Характеристика пробы (разовая, точечная, среднепропорциональная, составная, параллельная и т.д.)

7.

Тип пробоотборного устройства или средства отбора

8.

Объем пробы, способ консервации

9.

Физические характеристики отбираемой среды (цвет, запах, температура, рН и т.д.)

10.

Дата, время консервации пробы

11.

Наименование НД, регламентирующего отбор проб

12.

Пробу отобрал и законсервировал

ФИО

место работы, должность, личная подпись

13.

Представитель заказчика

ФИО, подпись

14.

Регистрационный номер пробы в лаборатории

Пробу принял

ФИО, подпись