V. Местное обследование больного

Произвести детально описание раны, из которого можно было бы сделать предположения о характере ранящего оружия (раны одиночные, комбинированные, осложненные или неосложненные), локализация, форма, размеры, цвет. При вторичном заживлении раны отметить характер грануляций: по зрелости (крупно-, средне-, мелкозернистые), по набуханию (отечные, сочные, сухие), по цвету (розовые, бледные, с серым налетом, цианотичные). Отделяемое из раны (цвет, консистенция, запах, количество).

При ожогах указать площадь поражения и внешний вид (глубину поражения).

При гематомах и абсцессах определить, имеется ли зыбление (флюктуация), а при скоплении больших количеств жидкости (асцит, кисты) – симптом ундуляции.

VI. Вспомогательные исследования

А. Данные лабораторных исследований. Как минимум использовать общий анализ крови, мочи, биохимические исследования. В зависимости от заболевания – анализ желудочного сока, дуоденального содержимого, мокроты, кала и др., а также данные серологических и бактериологических исследований.

Б. Результаты инструментальных исследований: бронхоскопия, эзофагогастроскопия, лапароскопия, цистоскопия, ректоскопия.

В. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия (графия) грудной клетки, рентгенография костей и суставов и др.

Г. Патогистологические исследования.

VII. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующее заболевание, осложнения.

VIII. ЛЕЧЕНИЕ

Если показана операция, то написать показания к операции, указать вид предполагаемой операции. Описать предоперационную подготовку больного.

IX. ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Каждый студент должен записать дневник не менее чем в течение 2-х дней с указанием назначений.

X. ПРОФИЛАКТИКА

Если нужно, составить план намеченных мероприятий.

XI. ЭПИКРИЗ

Кратко описываются: 1) основные жалобы больного и история его заболевания; 2) объективные данные при поступлении; 3) основные лабораторные и инструментальные исследования; 4) течение заболевания во время наблюдения; 5) проведенное лечение и его результаты; 6) дальнейшие рекомендации в отношении режима, лечения и трудоустройства.

Если больной продолжает лечение, то после эпикриза составить план дальнейшего лечения.

В случае смерти больного – данные аутопсии. При расхождении клинического и анатомического диагнозов произвести анализ причин несовпадения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕМЕ:

1. Настоящий план истории болезни и рекомендации по ее написанию вручаются студентам для ознакомления за 7 – 10 дней до проведения практического занятия.

2. Продолжительность занятия по заполнению истории болезни – 2 часа.

3. Каждому студенту выделяется больной для подробного написания истории болезни, предоставляются необходимые данные лабораторных и рентгенологических исследований.

4. Все данные о больном (черновые записи в тетради) студенты устанавливают в часы занятий, придерживаясь плана истории болезни и рекомендаций по ее написанию. Учитывая, что история болезни пишется студентами впервые и, как показал опыт, это дается нелегко, следует разрешить студентам закончить написание и оформление истории болезни на дому.

5. Написанную студентом историю болезни проверяет преподаватель, делает свои замечания, выставляет оценку. О результатах написания истории болезни преподаватель информирует студентов на следующем занятии.

6. На обложке учебной истории болезни студент указывает курс группу, фамилию, имя и отчество.