Недостоверные признаки смерти

Ориентирующие признаки указывают на наступление смерти.

• Неподвижное положение тела.

• Бледность кожных покровов.

• Отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиения.

• Отсутствие чувствительности — нет реакции на болевые, термические и обонятельные раздражители.

• Отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков.

Достоверные признаки смерти

• Развитие ранних трупных явлений

- охлаждение трупа

- развитие суправитальных реакций

- признаки трупного высыхания

- появление трупных пятен

- появление трупного окоченения;

• Аутолиз.

• Развитие поздних, или трансформативных, трупных явлений

- гниение

- мумификация

- жировоск

- торфяное дубление;

• Развитие явлений, не обусловленных сроком и связанных с воздействием на труп факторов внешней среды

- замерзание

- консервация

- мацерация трупа или отдельных его частей.

Признак Белоглазова (феномен «кошачьего зрачка») — один из ценных признаков, указывающих на наступление смерти, который наблюдают уже через 10–15 мин после наступления смерти.

При выявлении данного признака глазное яблоко слегка сдавливают двумя пальцами в области углов глаз и отмечают изменение формы зрачка.

Пятна Ларше — очаги помутнения роговицы вследствие её сухости, которые возникают в области наружных углов глаз.

Суправитальная реакция — способность отдельных тканей и органов трупа в первые часы (до 20 ч) после наступления смерти реагировать на различные внешние раздражители — химические, механические, электрические. Наиболее простой способ выявления суправитальных реакций — механическое раздражение мышц, которое производят путём поколачивания неврологическим молоточком по определённым точкам на теле трупа. При этом в первые 2–2,5 ч после смерти возникает ответная реакция в виде локального сокращения мышечных групп.

Трупные пятна в стадии гипостаза появляются обычно через 1–3 ч после смерти. В процессе их развития различают три стадии: гипостаз, стаз и имбибицию, которые выявляют при надавливании на трупное пятно с последующей регистрацией изменения цвета (интенсивности окраски) и скорости восстановления пятна.

• Стадия гипостаза — начальный период образования трупных пятен, который обусловлен перемещением крови в нижележащие отделы трупа. Трупные пятна в этой стадии появляются обычно в первые 1–3 ч после наступления смерти. В стадии гипостаза окраска трупных пятен при надавливании полностью исчезает, так как кровь перемещается из сосудов. При изменении положения тела трупные пятна в этой стадии полностью перемещаются в нижележащие отделы в соответствии с новым положением трупа.

• Вторая стадия трупных пятен — диффузия — как правило, формируется в течение 12–14 ч после наступления смерти. В этом периоде лимфа, межклеточная жидкость, жидкая часть крови диффундируют через стенки сосудов и пропитывают окружающие ткани. Трупные пятна в этот период не исчезают при надавливании, а бледнеют и медленно восстанавливают свой первоначальный цвет. При изменении положения тела трупные пятна могут частично перемещаться и появляться на новых, нижележащих участках тела. Ранее образовавшиеся трупные пятна сохраняются, но окраска их становится несколько бледнее.

• Третья стадия трупных пятен — имбибиция — начинает развиваться к концу первых суток после наступления смерти.

Жидкость, состоящая из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кровеносных сосудов жидкой части крови, пропитывает кожу. Трупные пятна в этой стадии не исчезают и не бледнеют и при изменении положения трупа не перемещаются.

Мышечное (трупное) окоченение в скелетной мускулатуре обычно наблюдают через 1–3 ч после наступления смерти.

Первоначально его можно выявить в мышцах лица, особенно жевательных. Затем окоченение охватывает мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей — нисходящий тип трупного окоченения. Через 4–6 ч трупное окоченение охватывает все мышцы тела и фиксирует позу трупа. Через 24–48 ч трупное окоченение постепенно ослабевает в том же порядке, в котором появилось, и к третьи суткам разрешается.

Охлаждение трупа. С наступлением биологической смерти возникает отдача тепла телом, что ведёт к постепенному охлаждению трупа. Снижение температуры происходит до тех пор, пока температура трупа не станет на 0,5–1 °С ниже окружающей среды. При температуре ниже 0 °С охлаждение тела переходит в замерзание. На быстроту охлаждения влияют масса тела и выраженность подкожного жирового слоя. При истощении охлаждение наступает быстрее, у тучных людей этот процесс протекает медленнее. Трупы новорождённых охлаждаются особенно быстро. Ориентировочно принято считать, что при комнатной температуре (+16–18 °С) температура трупа взрослого человека снижается в течение 1 ч на 1°. Для более точного определения закономерности снижения температуры трупа её необходимо измерять не менее 2 раз через 1–1,5 ч. Температуру тела следует измерять в прямой кишке, при этом градусник необходимо ввести в кишку на 10 см, не меняя позы трупа.

Высыхание кожных покровов и видимых слизистых оболочек начинается сразу после наступления смерти, но визуально проявляется через несколько часов. Интенсивность процесса высыхания зависит от температуры и влажности окружающей среды; высыхание быстрее проявляется на роговице и белочных оболочках глаз (при открытых или полуоткрытых глазах) и становится заметным уже через 2–3 ч.

Высыханию подвергаются кайма губ, кончик выступающего из полости рта языка.

Так называемый посмертный «рост» волос и ногтей является в основном следствием высыхания и уплотнения кожи лица и кончиков пальцев. Особенно интенсивному высыханию подвергаются кожа и слизистые оболочки новорождённых. Труп новорождённого может терять до 100 г жидкости в сутки.

Поздние изменения в трупе развиваются медленнее, чем ранние, и внешне проявляются позднее. Отдельные виды поздних трупных изменений заканчивают своё формирование спустя месяцы и даже годы. В зависимости от условий окружающей среды труп может подвергаться разрушению или консервации.

К поздним разрушающим изменениям относят процессы гниения. Интенсивность процесса гниения зависит от многих причин. Наиболее оптимальные условия для гниения трупа возникают при температуре окружающей среды 30–40 °С. Гниение быстро развивается на воздухе, медленнее в воде и ещё медленнее в почве. Трупная зелень в подвздошных областях появляется приблизительно через 24–36 ч, начальные признаки гнилостной эмфиземы можно заметить по истечении 3 сут, выраженную эмфизему и окрашивание в зелёный цвет всего трупа с отторжением эпидермиса наблюдают через неделю. При температуре 0–1 °С и 50–60 °С процесс гниения резко замедляется, а при сухом воздухе может прекратиться совсем, труп постепенно переходит в состояние естественной мумификации.

Жировоск образуется в условиях повышенной влажности и при отсутствии доступа воздуха. Торфяное дубление — своеобразное явление обезвоживания, возникающее в трупе при попадании его в торфяные болота и почвы, содержащие гуминовые кислоты.

Обьекты исследования в патологической анатомии

Операционный материал (удаленные органы и ткани) позволяет патологоанатому изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.

Биопсия (от греч. bios - жизнь и opsis - зрение) - прижизненное взятие ткани с диагностической целью. Материал, полученный с помощью биопсии, носит название биоптата..Посредством биопсии, нередко повторной, клиника получает объективные данные, подтверждающие диагноз, позволяющие судить о динамике процесса, характере течения болезни и прогнозе, целесообразности использования и эффективности того или иного вида терапии, о возможном побочном действии лекарств.

Инцизионная биопсия

При инцизионной биопсии часть ткани из органа или целый орган иссекают хирургическим путём. Нередко характер патологического процесса (например, характер опухоли) необходимо установить во время операции. В этих случаях показана срочная биопсия. Ткань фиксируют быстро, обычно путём замораживания её в жидком азоте или с помощью углекислого газа. Затем из биоптата готовят гистологические срезы, окрашивают и исследуют под микроскопом с целью срочной диагностики. Это чрезвычайно важно для определения объёма оперативного вмешательства.

Пункционная биопсия

При пункционной биопсии столбик ткани из органа получают с помощью специальной иглы или троакара. Разновидностью пункционной биопсии является трепанобиопсия, при которой получают ткань костей или костного мозга с помощью специального инструмента — трепана.

Эндоскопическая биопсия

эндоскопическая биопсия желудка, кишечника и бронхов. Объём материала, полученного с помощью эндоскопа, очень мал, поэтому высокая степень верификации патологического процесса может быть обеспечена только при исследовании 4—6 биоптатов.

Аспирационная биопсия

Аспирационную биопсию применяют для исследования жидкого содержимого полых органов или аспирата, полученного из полостей тела с помощью специальных инструментов. С этой же целью изучают диализный раствор из бронхов, желудка, плевральной или брюшной полостей, из полости матки. Полученный материал подвергают в основном цитологическому исследованию.

Эксперимент очень важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней. Хотя в эксперименте трудно создать адекватную модель болезни человека, модели многих заболеваний человека созданы и создаются, они помогают глубже понять патогенез и морфогенез болезней. На моделях заболеваний человека изучают действие тех или иных лекарственных препаратов, разрабатывают методы оперативных вмешательств, прежде чем они найдут клиническое применение. Таким образом, современная патологическая анатомия стала клинической патологией.

Изучение структурных основ болезни проводится на разных уровнях: организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном, молекулярном.

• Организменный уровень позволяет видеть болезнь целостного организма в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех органов и систем.

• Системный уровень - это уровень изучения какой-либо системы органов или тканей, объединяемых общностью функций (например, системы соединительной ткани, системы крови, системы пищеварения и др.).

• Органный уровень позволяет обнаруживать изменения органов, которые в одних случаях бывают хорошо видимыми невооруженным глазом, в других случаях для их обнаружения необходимо прибегать к микроскопическому исследованию.

• Тканевой и клеточный уровни - это уровни изучения измененных тканей, клеток и межклеточного вещества с помощью светооптических методов исследования.

• Субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью электронного микроскопа изменения ультраструктур клетки и межклеточного вещества, которые в большинстве случаев являются первыми морфологическими проявлениями болезни.

Методы исследования трупного материала

АУТОПСИЯ посмертное вскрытие и исследование тела, в т.ч. внутренних органов. Правильнее и точнее называть эту процедуру некропсией (от греч. nekros - смерть и opsis - осмот методы исследования трупного материала

р), а не аутопсией (autos - сам). 

Цели и задачи аутопсии

 Основная цель вскрытия - глубже изучить болезнь, и производящий его патологоанатом решает тройную задачу. Он пытается обнаружить и описать любые отклонения от нормальной анатомии тела и различных органов и по возможности сопоставить эти отклонения, чтобы выяснить причинно-следственные отношения между ними; далее, на основании анатомических изменений пытается объяснить наблюдавшиеся при жизни функциональные сдвиги; и наконец, подтверждает или опровергает прижизненный клинический диагноз. Возможности, предоставляемые аутопсией для проверки точности диагноза и правильности проводившегося лечения болезни, имеют неоценимое значение для совершенствования врачебных знаний и навыков. топсию производят по возможности в ближайшие сроки после смерти, чтобы различные посмертные изменения не мешали обнаружению истинной причины смерти. Поскольку многие заболевания, равно как и насильственные действия, оставляют явные повреждения кожных покровов и поверхностных оболочек глаз, носа и рта, вначале производят очень тщательный наружный осмотр. Затем труп вскрывают, проводя разрез так, чтобы в наибольшей степени обнажить внутренние органы и в то же время обеспечить возможность полного восстановления внешнего вида тела. Иными словами, на тех частях тела, которые обычно не закрыты одеждой, не остается никаких следов вскрытия, а череп, если надо, вскрывается выше границы волосистой части головы. При вскрытии брюшной и грудной полостей осматривают их содержимое и взаиморасположение органов. Затем либо вместе, либо по отдельности вынимают различные органы и подробно исследуют их. Тщательная аутопсия предполагает не только осмотр невооруженным глазом, но и микроскопическое исследование гистологических препаратов органов и тканей. Окончательный диагноз всегда основывается на данных микроскопии. Судебные аспекты. Вскрытие занимает важнейшее место и в судебной медицине. В большинстве цивилизованных стран проводится изучение случаев смерти, наступившей от насильственных действий или отравления (несчастного случая, убийства или самоубийства), а также при обстоятельствах, дающих основание подозревать неестественность смерти или требующих специального расследования. В таких случаях цель аутопсии заключается в получении данных для последующего судебного разбирательства, а не в расширении научных знаний, и основное внимание направлено на установление причины и времени наступления смерти, а также обстоятельств, при которых она наступила.

 Метод рассечения (К. Гален) - для визуального осмотра органов при вскрытии. •      Метод мацерации ("вымачивания") - для получения и изучения целого скелета труп помещали в проточную воду, ткани вымывались, разлагались и оставался один скелет. •      Метод препарирования - это послойное отделение тканей. Сейчас выделяют микро- и макропрепарирование. Основоположником метода был А.Везалий (1514-1564). •      Метод инъекций (Ф. Рюши, В.М. Шумлянский) - заполнение сосудов или протоков окрашенными затвердевающими массами (свинцовый сурик, китайская тушь на желатине, железный сурик, газовая сажа на мыльном спирте) с дальнейшим препарированием и просветлением (глицерин, касторовое масло, ксилол). •    Метод коррозии (И.В. Буяльский, , П.Ф. Лесгафт) - вытекает из предыдущего метода. Разница в том, что полости органов или сосудов заполняют окрашенной пластмассой, жидким металлом, которые затем затвердевают. Далее мягкие ткани удаляют с помощью кислоты или щелочи, получая слепок органа (например, бронхиальное дерево, сосуды почки и т.д.). Раньше для этой цели использовали воск, теперь - пластмассы, металлы.

Метод распила замороженных трупов (И.В. Буялъский, НИ. Пирогов)-показываегг взаимоотношение органов между собой (основоположник Н.И.Пирогов). Это так называемая ледяная анатомия или скульптурный метод. •   Метод макро-мшрокопического исследования (В.П. Воробьев). Этот метод начал использоваться с момента открытия оптических линз. Он позволяет изучать структурные образования с помощью лупы на пограничном уровне: орган-ткань.